Traitement de l'ostéoporose, signes et symptômes

Qu'est-ce que l'ostéoporose?

• L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et une perte de tissu osseux pouvant conduire à des os faibles et fragiles.
• Si vous souffrez d'ostéoporose, vous présentez un risque accru de fracture, en particulier à la hanche, à la colonne vertébrale et au poignet.
• L'ostéoporose est souvent considérée comme une maladie que développent les femmes âgées fragiles. Cependant, les dommages causés par l'ostéoporose commencent beaucoup plus tôt dans la vie.
• Étant donné que le pic de densité osseuse est atteint vers 25 ans, il est important de développer des os solides à cet âge, pour que les os restent forts plus tard dans la vie. Un apport adéquat en calcium est un élément essentiel de la solidité des os.
• Aux États-Unis, de nombreuses personnes souffrent déjà d'ostéoporose. Un grand nombre de personnes ont également une faible masse osseuse, ce qui les expose à un risque accru de développer de l'ostéoporose. À mesure que notre population vieillit, ces chiffres vont augmenter.
• La majorité des personnes atteintes d'ostéoporose sont des femmes. Parmi les personnes âgées de plus de 50 ans, une femme sur deux et un homme sur huit devraient avoir une fracture liée à l'ostéoporose au cours de leur vie.
• Un risque significatif a été signalé chez des personnes de toutes les origines ethniques. Les groupes raciaux blancs et asiatiques, cependant, sont les plus exposés.

L'image de gauche montre une diminution de la densité osseuse dans l'ostéoporose. L'image de droite montre une densité osseuse normale. Cliquez pour agrandir l'image.

Quelles sont les causes de l'ostéoporose?

L'ostéoporose se produit lorsqu'il existe un déséquilibre entre la formation d'un nouvel os et la résorption d'un ancien os. Le corps peut ne pas former suffisamment de nouvel os, ou trop d'os vieux peut être réabsorbé, ou les deux. Le calcium et le phosphate sont deux minéraux essentiels à la formation osseuse normale. Tout au long de la jeunesse, le corps utilise ces minéraux pour produire des os. Le calcium est essentiel au bon fonctionnement du cœur, du cerveau et d'autres organes. Pour que ces organes essentiels continuent de fonctionner, le corps réabsorbe le calcium stocké dans les os pour maintenir le taux de calcium dans le sang. Si l'apport en calcium n'est pas suffisant ou si le corps n'absorbe pas suffisamment de calcium provenant de l'alimentation, la production et le tissu osseux peuvent en souffrir. Ainsi, les os peuvent s'affaiblir, entraînant des os fragiles et fragiles pouvant se briser facilement.

Habituellement, la perte osseuse se produit sur une longue période. Souvent, une personne subit une fracture avant de se rendre compte que la maladie est présente. À ce moment-là, la maladie est peut-être à un stade avancé et les dommages peuvent être graves.

La principale cause de l'ostéoporose est le manque de certaines hormones, notamment les œstrogènes chez les femmes et les androgènes chez les hommes. La maladie est fréquemment diagnostiquée chez les femmes, en particulier celles âgées de plus de 60 ans. La ménopause s'accompagne d'une baisse du taux d'œstrogène et augmente le risque d'ostéoporose chez la femme. Parmi les autres facteurs pouvant contribuer à la perte osseuse dans ce groupe d'âge, on peut citer l'apport insuffisant de calcium et de vitamine D, le manque d'exercice en charge et d'autres modifications des fonctions endocriniennes liées à l'âge (en plus du manque d'œstrogènes).

L'abus de corticostéroïdes (syndrome de Cushing), des problèmes de thyroïde, le manque d'utilisation musculaire, le cancer des os, certains troubles génétiques, l'utilisation de certains médicaments et des problèmes tels que la présence de calcium dans l'alimentation.

Les facteurs de risque d'ostéoporose sont les suivants:

• Les femmes courent un plus grand risque que les hommes, en particulier les femmes minces ou à taille réduite, comme celles qui sont âgées.
• Les femmes blanches ou asiatiques, en particulier celles qui ont un membre de la famille atteint d'ostéoporose, courent un plus grand risque de développer l'ostéoporose que les autres femmes.
• Les femmes ménopausées, y compris celles qui ont eu une ménopause précoce ou provoquée par une intervention chirurgicale, ou qui ont des menstruations anormales ou absentes, courent un plus grand risque.
• Le tabagisme, des troubles de l'alimentation tels que l'anorexie mentale ou la boulimie, de faibles quantités de calcium dans l'alimentation, une consommation excessive d'alcool, un mode de vie inactif et l'utilisation de certains médicaments, tels que les corticostéroïdes et les anticonvulsivants, sont également des facteurs de risque.
• La polyarthrite rhumatoïde est elle-même un facteur de risque pour l'ostéoporose.
• Avoir un parent qui a / a eu l'ostéoporose est un facteur de risque pour la progéniture.

Quels sont les symptômes et les signes de l'ostéoporose?

Au début de l'évolution de la maladie, l'ostéoporose peut ne causer aucun symptôme. Plus tard, il peut provoquer une perte de hauteur ou une douleur sourde aux os ou aux muscles, en particulier une douleur au bas du dos ou au cou.

Plus tard au cours de la maladie, des douleurs aiguës peuvent apparaître soudainement. La douleur peut ne pas irradier (se propager à d'autres régions); cela peut être aggravé par une activité qui pèse lourd sur la région, peut être accompagnée de tendresse et commence généralement à s'atténuer en une semaine. La douleur peut durer plus de trois mois.

Les personnes atteintes d'ostéoporose peuvent même ne pas se souvenir d'une chute ou d'un autre traumatisme pouvant provoquer une fracture, comme dans la colonne vertébrale ou le pied. Les fractures par compression de la colonne vertébrale peuvent entraîner une perte de hauteur avec une posture courbée (appelée bosse du douairier).

Les fractures d'autres sites, généralement la hanche ou les os du poignet, résultent généralement d'une chute.

Quand faut-il avoir recours à des soins médicaux pour l'ostéoporose?

Si vous êtes ménopausée et que vous ressentez une douleur constante dans des zones telles que le cou ou le bas du dos, consultez votre médecin pour une évaluation plus approfondie. Si vous êtes à risque de développer une ostéoporose (voir facteurs de risque ci-dessus), consultez également votre médecin pour une évaluation médicale et un dépistage de la densité osseuse.

Rendez-vous à l’hôpital si vous ressentez de fortes douleurs dans les muscles ou les os qui limitent votre capacité à fonctionner. Rendez-vous au service des urgences de l'hôpital en cas de traumatisme ou de fracture suspecte de la colonne vertébrale, de la hanche ou du poignet.

Quels examens et tests les professionnels de la santé utilisent-ils pour diagnostiquer l'ostéoporose?

Le médecin commencera généralement par une histoire minutieuse afin de déterminer si vous êtes atteint d'ostéoporose ou si vous êtes susceptible de présenter un risque de contracter la maladie. On vous posera diverses questions sur votre style de vie et d’autres conditions. Le médecin vous demandera également si vous avez des antécédents familiaux d'ostéoporose ou des antécédents de fracture. Des analyses de sang sont souvent utilisées pour mesurer le calcium, le phosphore, la vitamine D, la testostérone et la fonction thyroïdienne et rénale.

Sur la base d'un examen médical, le médecin peut recommander un test spécialisé appelé test de densité minérale osseuse permettant de mesurer la densité osseuse à divers endroits du corps. Le diagnostic de l'ostéoporose ou de l'ostéopénie peut être établi sur la base des résultats de ces tests. L'ostéopénie est une densité osseuse inférieure à la normale qui n'est pas assez grave pour être classée dans l'ostéoporose et de nombreux experts le considèrent comme un précurseur de l'ostéoporose. Un test de densité minérale osseuse peut détecter l'ostéoporose avant la survenue d'une fracture et permettre de prédire de futures fractures. Un test de densité minérale osseuse peut également surveiller les effets du traitement si les tests sont effectués à un an ou plus et peut aider à déterminer le taux de perte osseuse.

A. Épine normale, B. Épine moyennement ostéoporotique, C. Épine gravement ostéoporotique. Cliquez pour agrandir l'image.

• Plusieurs machines différentes mesurent la densité osseuse. Tous sont indolores, non invasifs et sans danger. Ils deviennent plus facilement disponibles. Dans de nombreux centres d'examen, vous n'avez même pas besoin de vous changer en peignoir d'examen. Les machines centrales peuvent mesurer la densité de la hanche, de la colonne vertébrale et du corps entier. Les machines périphériques peuvent mesurer la densité du doigt, du poignet, de la rotule, du tibia et du talon.
• L'absorptiométrie à rayons X en double énergie mesure la densité osseuse de la colonne vertébrale, de la hanche ou du corps entier. Avec vos vêtements, vous vous allongez simplement sur le dos avec vos jambes sur un gros bloc. La machine à rayons X se déplace rapidement sur votre colonne vertébrale inférieure et vos hanches.
• SXA (absorptiométrie à rayons X à énergie unique) est réalisée avec un appareil à rayons X plus petit qui mesure la densité osseuse au niveau du talon, du tibia et de la rotule. Certaines machines utilisent des ultrasons pulsant dans l’eau pour mesurer la densité osseuse de votre talon. Vous placez votre pied nu dans un bain d’eau et votre talon s’installe dans un repose-pied lorsque des ondes sonores traversent votre cheville. C'est un moyen simple de filtrer rapidement un grand nombre de personnes. Vous pourriez trouver ce type de dispositif de dépistage lors d'une foire de la santé. Une perte osseuse au niveau du talon peut signifier une perte osseuse dans la colonne vertébrale, la hanche ou ailleurs dans le corps. Si ce test révèle une perte osseuse, il vous sera peut-être demandé de vous munir du DXA pour confirmer les résultats et obtenir une meilleure mesure de la densité de vos os.
• Le résultat de la densité minérale osseuse est comparé à deux normes, ou normes, appelées «appariement selon l'âge» et «jeune normale». La lecture en fonction de l'âge compare votre densité minérale osseuse à ce que l'on attend d'une personne de votre âge, de votre sexe et de votre taille. La lecture normale des jeunes compare votre densité à la densité osseuse maximale optimale d'un jeune adulte du même sexe en bonne santé. Les informations provenant d'un test de densité minérale osseuse permettent au médecin d'identifier votre position par rapport à d'autres personnes de votre âge et à celles de jeunes adultes (ce qui est supposé être votre densité osseuse maximale). Des scores significativement plus bas que «jeune normale» indiquent que vous êtes atteint d'ostéoporose et que vous présentez un risque de fracture des os. Les résultats aideront également le médecin à décider du meilleur moyen de gérer votre santé osseuse. Pour les patients dont les résultats sont limites, une nouvelle méthode particulièrement utile pour déterminer la probabilité de fracture d'un os sur 10 ans peut être déterminée à l'aide d'un programme appelé FRAX. Cette méthode de calcul est disponible en ligne et prend en compte tous les facteurs de risque pour un individu donné afin de déterminer son risque personnel de fracture et, par conséquent, son besoin de traitement.

Photos d'ostéoporose: vos os sont-ils en danger?

Quel est le traitement médical de l'ostéoporose?

Le traitement de l'ostéoporose se concentre sur le ralentissement ou l'arrêt de la perte de minéraux, l'augmentation de la densité osseuse, la prévention des fractures osseuses et le contrôle de la douleur associée à la maladie.

Quelque 40% des femmes connaîtront une fracture due à l'ostéoporose au cours de leur vie. Chez ceux qui ont une fracture vertébrale (dans le dos), un sur cinq subira une autre fracture vertébrale dans l'année. Cette condition conduit potentiellement à plus de fractures. C'est ce qu'on appelle une "cascade de fractures". Le traitement vise à prévenir les fractures.

• Régime alimentaire: les jeunes adultes doivent être encouragés à atteindre un pic de masse osseuse normal en absorbant suffisamment de calcium (1 000 mg par jour) dans leur alimentation (lait de consommation ou jus d'orange enrichi en calcium et en consommant des aliments riches en calcium, comme le saumon), en effectuant des exercices de mise en charge. comme la marche ou l’aérobique (la natation est aérobique mais ne met pas de poids) et le maintien d’un poids corporel normal.
• Spécialistes: Les personnes souffrant de fractures de la colonne vertébrale, de la hanche ou du poignet doivent être adressées à un spécialiste des os (appelé chirurgien orthopédique) pour une prise en charge plus poussée. En plus de la gestion des fractures, ces personnes devraient également être orientées vers un thérapeute physique et ergothérapeute pour apprendre des méthodes d'exercice en toute sécurité. Par exemple, une personne souffrant de fractures de la colonne vertébrale éviterait de se toucher les pieds, de faire des sit-ups ou de soulever des poids lourds. De nombreux types de médecins traitent l'ostéoporose, y compris les internistes, les généralistes, les médecins de famille, les rhumatologues, les endocrinologues et autres.
• Exercice: la modification du mode de vie devrait également être intégrée à votre traitement. L'exercice régulier peut réduire le risque de fractures osseuses associées à l'ostéoporose.
  • Des études montrent que les exercices nécessitant que le muscle tire sur les os les aident à conserver, voire même à gagner de la densité.
  • Les chercheurs ont découvert que les femmes qui marchent un kilomètre par jour ont quatre à sept ans de plus en réserve d'os que les femmes qui n'en ont pas.
  • Parmi les exercices recommandés, citons les exercices de port de poids, l’équitation de bicyclettes stationnaires, l’utilisation de machines à ramer, la marche et le jogging.
  • Avant de commencer tout programme d’exercice, assurez-vous de revoir votre plan avec votre médecin.

Y at-il des remèdes à la maison pour l'ostéoporose?

Si vous pensez avoir des signes ou des symptômes d'ostéoporose ou des facteurs de risque d'ostéoporose, consultez votre médecin pour une évaluation et un traitement plus poussés.

Quels médecins traitent l'ostéoporose?

L'ostéoporose peut être traitée par un certain nombre de spécialistes médicaux différents. Endocrinologues, rhumatologues, médecins de famille, généralistes, internistes, gériatres et gynécologues traitent tous de l'ostéoporose.

Des aliments peuvent-ils aider à prévenir l'ostéoporose?

De nombreux aliments peuvent aider à prévenir l'ostéoporose. Un certain nombre d'études scientifiques ont montré que manger plus de fruits et de légumes conduit à des os plus forts. Les produits laitiers à faible teneur en matière grasse sont riches en calcium et beaucoup sont enrichis en vitamine D et aident à renforcer les os. Les poissons gras comme le saumon, le maquereau, le thon et les sardines sont riches en vitamine D. Les sardines en conserve et le saumon (avec os) sont riches en calcium.

Quels sont les aliments à éviter avec l'ostéoporose?

• Les aliments riches en sodium (sel) entraînent une perte de calcium et peuvent entraîner une perte osseuse.
• Boire trop d'alcool peut entraîner une perte osseuse. Limitez votre consommation d'alcool à deux verres par jour ou moins.
• La caféine présente dans le café, le thé et le soda diminue l'absorption de calcium et peut entraîner une perte osseuse.
• Boissons non alcoolisées. La caféine et le phosphore présents dans les colas peuvent contribuer à la perte osseuse. Il n'est pas clair si le lien avec la perte osseuse est dû au fait que les gens préfèrent les boissons sans alcool au lait et à d'autres boissons contenant du calcium, ou si le cola provoque directement la perte osseuse.

Quels médicaments traitent l'ostéoporose?

• Oestrogène: Pour les femmes nouvellement ménopausées, le remplacement de l'œstrogène est un moyen de prévenir la perte osseuse. Les œstrogènes peuvent ralentir ou arrêter la perte osseuse. Et si le traitement aux œstrogènes commence à la ménopause, il peut réduire considérablement le risque de fracture de la hanche. Il peut être pris par voie orale ou sous forme de timbre transdermique (peau) (par exemple, Vivelle, Climara, Estraderm, Esclim, Alora).
  • De nombreuses femmes en post-ménopause ont également choisi la thérapie de remplacement des œstrogènes en raison de son utilité prouvée pour ralentir la progression de l'ostéoporose ou la prévenir.
  • Des études récentes remettent en question la sécurité de l'utilisation à long terme des œstrogènes. Les femmes qui prennent des œstrogènes ont un risque accru de développer certains cancers. Bien que l'on pensât autrefois que les œstrogènes confèrent un effet protecteur sur le cœur et les vaisseaux sanguins, des études récentes ont montré que les œstrogènes provoquaient une augmentation des maladies coronariennes, des accidents vasculaires cérébraux et de la thromboembolie veineuse (caillots sanguins). De nombreuses femmes qui prennent des œstrogènes ont des effets secondaires (tels que sensibilité des seins, gain de poids et saignements vaginaux). Les effets secondaires des œstrogènes peuvent être réduits avec un dosage et une combinaison appropriés. Si vous avez subi une hystérectomie, vous devez utiliser uniquement des œstrogènes. Pour les femmes dont l'utérus est intact, le progestatif fait toujours partie du traitement hormonal substitutif. Demandez à votre médecin si l'œstrogène vous convient.
• SERM: pour les femmes qui sont incapables de prendre des œstrogènes ou choisissent de ne pas le faire, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) tels que le raloxifène (Evista) offrent une alternative. Par exemple, beaucoup de femmes qui ont des parents au premier degré avec un cancer du sein ne considèrent pas les œstrogènes. Les effets du raloxifène sur les taux osseux et de cholestérol sont comparables à ceux du remplacement des œstrogènes. Il semble n'y avoir aucune stimulation par les œstrogènes dans les seins ou la muqueuse utérine, ce qui réduit le profil de risque du remplacement hormonal. Le raloxifène peut provoquer des bouffées de chaleur. Son risque de formation de caillots sanguins est au moins comparable à celui associé aux œstrogènes. Le tamoxifène (Nolvadex), couramment utilisé dans le traitement de certains cancers du sein, inhibe également la dégradation osseuse et préserve la masse osseuse.
• Calcium: Le calcium et la vitamine D sont nécessaires pour augmenter la masse osseuse en plus du traitement de substitution des œstrogènes.
  • Un apport quotidien de 1 200 à 1 500 mg (par le régime et les suppléments) est recommandé. Prenez des suppléments de calcium (carbonate de calcium, citrate de calcium) à des doses inférieures à 600 mg. Votre corps ne peut absorber qu'une grande quantité à la fois. La meilleure façon peut être de prendre un supplément avec le petit-déjeuner et un autre avec le dîner.
  • Un apport quotidien de 800 à 1 000 UI de vitamine D est nécessaire pour augmenter la masse osseuse. La vitamine D est disponible au comptoir comme vitamine D2 et vitamine D3 (cholécalciférol).

Bisphosphonates et autres hormones

• Bisphosphonates: D'autres traitements de l'ostéoporose sont disponibles. Les médicaments à base de bisphosphonate à prendre par voie orale comprennent l'alendronate, le risédronate, l'étidronate; Les médicaments par voie intraveineuse comprennent le bisphosphonate zolédronate (Reclast). Ces médicaments ralentissent la perte osseuse et, dans certains cas, ils augmentent en réalité la densité minérale osseuse. Les médecins peuvent mesurer les effets de ces médicaments en obtenant des DXA chaque année ou tous les deux ans et en comparant les mesures. Lors de la prise de ces médicaments, il est important de rester debout ou debout pendant 30 minutes après avoir avalé le médicament. Cela aide à réduire le risque de brûlures d'estomac et d'ulcères dans l'œsophage. Après avoir pris des bisphosphonates, vous devez attendre 30 minutes pour ingérer des aliments, des boissons (sauf de l'eau) et d'autres médicaments, notamment des vitamines et du calcium. Avant de commencer à prendre un bisphosphonate, votre médecin déterminera si vous avez assez de calcium dans le sang et si vos reins fonctionnent bien.
  • Alendronate (Fosamax): ce médicament est utilisé pour traiter l'ostéoporose et prévenir la perte osseuse chez la femme. Lors d'essais cliniques, il a été démontré que l'alendronate réduit de 50% le risque de nouvelles fractures de la colonne vertébrale et de la hanche. Les effets secondaires les plus fréquents sont les problèmes gastro-intestinaux, tels que nausées, symptômes de reflux acide et constipation. Vous devez prendre ce médicament tôt le matin avec un grand verre d'eau et ne pas vous allonger ou manger pendant 30 minutes. Certaines femmes trouvent cette restriction difficile. Ce médicament est pris quotidiennement ou une fois par semaine.
  • Risédronate (Actonel): ce médicament est utilisé pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose. Les troubles gastro-intestinaux constituent l'effet secondaire le plus courant. Les femmes souffrant d'insuffisance rénale sévère doivent éviter ce médicament. Les résultats d'une étude récente ont montré que l'utilisation quotidienne de risédronate peut entraîner une réduction significative du nombre de nouvelles fractures vertébrales (62%) et de plusieurs nouvelles fractures vertébrales (90%) chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose, par rapport à un groupe similaire n'ayant pas pris ce médicament. .
  • Etidronate (Didronel): Ce médicament a été approuvé par la FDA des États-Unis pour le traitement de la maladie de Paget, une autre affection des os. Les médecins ont utilisé ce médicament avec succès dans des essais cliniques pour traiter les femmes atteintes d'ostéoporose.
  • Ibandronate (Boniva): ce médicament est un bisphosphonate approuvé par la FDA. Il est utilisé pour prévenir ou traiter l'ostéoporose chez les femmes ménopausées.
  • Zolédronate (Reclast): Il s’agit d’un puissant bisphosphonate intraveineux administré une fois par an. Cela peut être particulièrement bénéfique pour les patients qui ne tolèrent pas les bisphosphonates par voie orale ou qui rencontrent des difficultés pour se conformer à la posologie régulière requise de médicaments par voie orale.
• Autres hormones: Ces hormones aident à réguler les niveaux de calcium et / ou de phosphate dans le corps et à prévenir la perte osseuse.
  • Calcitonine (Miacalcin): La calcitonine est une hormone (extraite du saumon) qui ralentit la perte osseuse et peut augmenter la densité osseuse. Ce médicament peut vous être administré par injection (tous les deux jours ou deux à trois fois par semaine) ou par vaporisation nasale.
  • Tériparatide (Forteo): La tériparatide contient une partie de l'hormone parathyroïdienne humaine. Il régule principalement le métabolisme du calcium et du phosphate dans les os, ce qui favorise la formation de nouveaux os et conduit à une augmentation de la densité osseuse. Ce médicament est administré par injection quotidienne.

Pour plus d'informations, voir Comprendre les médicaments contre l'ostéoporose.

Un suivi est-il nécessaire après le traitement de l'ostéoporose?

Si vous êtes traité par un traitement substitutif à base d'œstrogènes, assurez-vous de passer régulièrement une mammographie, des examens pelviens et un frottis comme il est recommandé, afin de surveiller les éventuels effets indésirables des médicaments. Si vous suivez un traitement non hormonal, passez des tests de votre fonction urinaire et rénale, ainsi que des visites de suivi de routine avec votre médecin.

La flèche indique les fractures vertébrales Cliquez pour agrandir l'image.

Est-il possible de prévenir l'ostéoporose?

Construire des os solides pendant l'enfance et l'adolescence peut être la meilleure défense contre le développement ultérieur de l'ostéoporose. La femme moyenne a acquis 98% de sa masse squelettique à 30 ans.

Il existe quatre étapes pour prévenir l'ostéoporose. Aucune étape n'est suffisante à elle seule pour prévenir l'ostéoporose.

• Adoptez un régime alimentaire équilibré, riche en calcium et en vitamine D et riche en fruits et légumes.
• S'engager dans l'exercice physique en charge.
• Adoptez un mode de vie sain sans fumer ni consommation excessive d'alcool.
• Prenez des médicaments pour améliorer la densité osseuse, le cas échéant.

Quel est le pronostic pour l'ostéoporose?

Avec un traitement adéquat, la progression de l'ostéoporose peut être ralentie, arrêtée ou inversée. Néanmoins, certaines personnes deviennent gravement handicapées en raison de la faiblesse de leurs os. Certains patients se fractureront la hanche, le bassin, les vertèbres, le poignet, l'humérus ou la jambe au cours de l'année suivant une fracture vertébrale ostéoporotique. Les fractures de la hanche sont fréquentes et laissent environ la moitié de ceux qui se fracturent la hanche incapables de marcher de manière autonome. Les femmes qui subissent une fracture de la hanche courent un risque quatre fois plus élevé de subir une deuxième fracture de la hanche. Il y a une augmentation globale significative de la mortalité (taux de mortalité) dans l'année qui suit une fracture de la hanche. À 80 ans, 15% des femmes et 5% des hommes souffrent de fractures de la hanche. Ainsi, l'ostéoporose est une maladie grave qui nécessite de meilleurs efforts de prévention, de détection et de traitement.