Traitement de la cholangite sclérosante primitive, diagnostic et symptômes

Faits Cholangite Sclérosante Primaire

• La cholangite sclérosante primitive est une maladie du foie évolutive et chronique.
• La cause de la cholangite sclérosante primitive n’est pas connue, mais une cause immunitaire est suspectée chez au moins une minorité de patients.
• La cholangite sclérosante primitive est fortement associée à la colite ulcéreuse et au cancer des voies biliaires.
• Les principaux symptômes de la cholangite sclérosante primitive sont dus à une obstruction des voies biliaires et à une cirrhose du foie.
• La cholangite sclérosante primitive est diagnostiquée sur la base de tests sanguins anormaux et d'une imagerie radiologique des voies biliaires.
• La cholangite sclérosante primitive est traitée avec des médicaments, une endoscopie et une greffe de foie.

Cholangite sclérosante primitive

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie chronique (se détériorant avec le temps) chronique (qui dure des années et des décennies) des voies biliaires qui acheminent la bile du foie dans les intestins.

Le foie remplit de nombreuses fonctions; l'un d'eux fabrique de la bile. La bile est un liquide aqueux fabriqué par les cellules du foie et qui est important pour la digestion des aliments dans l'intestin, en particulier les graisses, et pour débarrasser le corps des toxines. Les cellules hépatiques sécrètent la bile qu'elles transforment en petits canaux dans le foie. La bile s'écoule à travers les canaux et dans de plus grands canaux collecteurs (canaux) à l'intérieur du foie (canaux biliaires intrahépatiques). La bile circule ensuite dans les canaux biliaires intrahépatiques en dehors du foie et dans les canaux biliaires extrahépatiques. À partir des canaux biliaires extrahépatiques, la bile s'écoule dans l'intestin grêle où la bile se mélange aux aliments.

Dans la cholangite sclérosante primitive, les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques sont enflammées, cicatrisées et épaissies (sclérotiques), rétrécies et finalement obstruées. L'obstruction des canaux peut entraîner des douleurs abdominales, des démangeaisons, une jaunisse, une infection des voies biliaires (angiocholite) et des cicatrices du foie entraînant une cirrhose et une insuffisance hépatiques.

Image des conduits hépatiques et hépatiques

Incidence de la cholangite sclérosante primitive

La cholangite sclérosante primitive est une maladie rare dont la prévalence aux États-Unis est estimée à 1 à 6 pour 100 000 habitants. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes; Environ 70% des patients atteints de cholangite sclérosante primitive sont des hommes. L'âge moyen du diagnostic de cholangite sclérosante primitive est d'environ 40 ans.

Il existe une forte association entre la cholangite sclérosante primitive et la colite ulcéreuse chronique. La cholangite sclérosante primitive peut également survenir seule ou en association avec la maladie de Crohn, une maladie de l'intestin grêle et du gros intestin qui est liée à la colite ulcéreuse.

Causes primaires de cholangite sclérosante

La cause de la cholangite sclérosante primitive n’est pas connue. Une petite partie (environ 10%) des patients atteints d'une maladie du foie appelée hépatite auto-immune chevauchent des patients atteints du syndrome de cholangite sclérosante primitive et présentent une forme rapidement évolutive avec l'apparition précoce de douleurs abdominales, de fièvre et de démangeaisons qui répondent de façon spectaculaire au traitement par corticostéroïdes. Étant donné que les corticostéroïdes (tels que la prednisone) sont des médicaments destinés au traitement de maladies immunitaires telles que la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn et le lupus érythémateux disséminé, on pense que ce petit groupe de patients atteints de cholangite sclérosante primitive est atteint d'un trouble immunitaire provoquant leur cholangite sclérosante primitive.

Symptômes primaires de cholangite sclérosante

La plupart des personnes atteintes de cholangite sclérosante primitive primitive ne présentent aucun symptôme et la présence d'une cholangite sclérosante primitive est uniquement reconnue en raison de taux anormalement élevés d'enzymes hépatiques dans le sang (en particulier de phosphatase alcaline), souvent accompagnés d'un examen physique de routine.

Les premiers symptômes de la cholangite sclérosante primitive comprennent la fatigue et des démangeaisons corporelles (prurit). Au fur et à mesure que la maladie progresse, les personnes peuvent développer une jaunisse (jaunissement de la peau et assombrissement de l'urine). La jaunisse est due à l'accumulation de bilirubine dans le corps. La bilirubine s'accumule car elle ne peut pas être éliminée dans la bile en raison d'une obstruction étendue des voies biliaires. L'accumulation de bilirubine fait jaunir la peau et le blanc de l'oeil (sclérotique). La raison du prurit n'est pas entièrement connue. Cela peut être dû à une accumulation de sels biliaires dans le corps, également à une obstruction des voies biliaires.

Au fur et à mesure de l'évolution de la cholangite sclérosante primitive, les personnes développent généralement une douleur abdominale supérieure droite, de la fièvre, une fatigue, un prurit et un ictère. Ces personnes sont également à risque de développer des complications primaires de cholangite sclérosante.

Les personnes atteintes de cholangite sclérosante primitive auto-immune présentent des symptômes plus rapides et plus précoces de douleur abdominale, de jaunisse et de fièvre que la majorité de celles atteintes de cholangite sclérosante primitive plus indolente (inactive ou lente).

Diagnostic de la cholangite sclérosante primitive

Le diagnostic de cholangite sclérosante primitive est suspecté par les symptômes (tels que fatigue, démangeaisons et jaunisse) et par des tests de laboratoire anormaux (tels que des taux sanguins anormalement élevés de phosphatase alcaline et d'autres enzymes hépatiques); et est confirmée par la mise en évidence de voies biliaires anormalement épaissies au moyen de tests radiologiques spéciaux. Il est également important d'exclure les autres maladies pouvant imiter la cholangite sclérosante primitive. Ces maladies incluent la cirrhose biliaire primitive (CBP), les calculs biliaires dans les voies biliaires, les cancers des voies biliaires et les rétrécissements.

Tests sanguins

Le taux sanguin de phosphates alcalins est généralement élevé dans les cas de cholangite sclérosante primitive. Les taux sanguins d'autres enzymes hépatiques (AST et ALT) peuvent également être légèrement élevés. Hormis chez les patients présentant une hépatite auto-immune chevauchant une cholangite sclérosante primitive, la bilirubine est habituellement normale mais augmente progressivement à mesure que la maladie progresse. Les anticorps antimitochondriaux (AMA), qui sont élevés chez les patients atteints de CBP, sont habituellement normaux chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive.

Tests radiologiques

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cholangio-pancréatographie à résonance magnétique (MRCP) sont couramment réalisées pour visualiser les conduits intrahépatiques et extrahépatiques. Ces tests peuvent montrer une irrégularité et un rétrécissement chez les patients atteints de CBP, et chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive, ces conduits ont une apparence perlée (plusieurs rétrécissements le long des conduits avec des zones d'élargissement entre les deux).

La MRCP est non invasive et sûre. La CPRE est plus invasive et comporte entre 5% et 6% de chances de provoquer une attaque de pancréatite aiguë. Cependant, la CPRE présente l’avantage d’obtenir des échantillons de cellules (un processus appelé cytologie au pinceau) à partir des voies biliaires. La cytologie au pinceau n’est pas très précise, mais elle peut parfois aider à diagnostiquer un cholangiocarcinome. En outre, au cours de la CPRE, le médecin peut également insérer des ballons et des stents dans les principales zones de rétrécissement (sténoses dominantes) pour soulager l’obstruction et traiter l’infection.

Coloscopie

Les patients atteints de cholangite sclérosante primitive ont également une forte probabilité de présenter une colite ulcéreuse et, comme mentionné précédemment, les patients atteints de cholangite sclérosante primitive et de colite ulcéreuse ont un risque plus élevé de développer un cancer du côlon. Ainsi, la coloscopie est importante à la fois pour diagnostiquer la colite ulcéreuse et pour la détection précoce du cancer ou de conditions précancéreuses.

Traitement primaire de la cholangite sclérosante

Le traitement de la cholangite sclérosante primitive comprend:

• cholestyramine (Questran) ou rifampicine (Rifadin) pour diminuer les démangeaisons
• Antibiotiques pour l'infection, en particulier la cholangite
• Vitamine D et calcium pour prévenir la perte osseuse (ostéoporose)
• CPRE avec dilatation du ballonnet et / ou pose de stent (procédure dans laquelle les voies biliaires sont étirées) pour les patients atteints de cholangite sclérosante primitive présentant une sténose des conduits extrahépatiques dominante
• Transplantation hépatique chez les patients atteints de cirrhose avancée

Médicaments

De nombreux médicaments (tels que l'ursodiol, la prednisone, le méthotrexate, la colchicine, la 6-mercaptopurine, le tacrolimus, la cyclosporine) ont été étudiés pour traiter la cholangite sclérosante primitive. Sauf dans le cas de la prednisone pour l'hépatite auto-immune, sous forme de chevauchement de la cholangite sclérosante primitive, aucun des autres médicaments n'a démontré un bénéfice constant en termes de survie ou de diminution du besoin de transplantation hépatique.

UDCA

L'ursodiol (UDCA) est un acide biliaire administré par voie orale qui remplace d'autres acides biliaires dans le corps. On pense que l'UDCA protège contre les effets néfastes d'autres acides biliaires sur les cellules du foie et induit également la formation d'antioxydants. L'UDCA est le médicament le plus étudié pour la cholangite sclérosante primitive. Aux doses habituelles (15 mg / kg / jour), il a été démontré que ce produit améliorait la fatigue et le taux sanguin d’enzymes hépatiques chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive. L'UDCA est maintenant pris en compte si le prurit ou l'ictère s'aggrave. Cependant, il n'y a toujours pas de preuve concluante que l'UDCA prolonge réellement la vie ou diminue le besoin de greffe du foie chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive.

Traitement des strictures dominantes

Les sténoses dominantes sont des rétrécissements majeurs des voies biliaires extrahépatiques. Les sténoses dominantes des voies biliaires extrahépatiques surviennent chez 7% à 20% des patients atteints de cholangite sclérosante primitive. Chez certains patients atteints de cholangite sclérosante primitive avec des sténoses dominantes, la CPRE et la dilatation au ballonnet du sténose peuvent améliorer les symptômes et les taux sanguins anormaux d’enzymes hépatiques et de bilirubine. Certains médecins pensent également que le succès de la dilatation des sténoses dominantes diminue le risque de développer une cholangite. Cependant, la CPRE et la dilatation des sténoses dominantes doivent être effectuées dans des centres avec des médecins hautement expérimentés. Au cours de la CPRE, les médecins effectuent souvent une cytologie en brosse des sténoses dominantes pour exclure le cholangiocarcinome.

La chirurgie est un autre traitement des strictions extrahépatiques dominantes chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive. Chez des patients soigneusement sélectionnés, la résection chirurgicale du rétrécissement, suivie de la création d'une cholédocho-jéjunostomie (passage artificiel pour la bile formé en attachant le canal biliaire directement au-dessus du rétrécissement directement dans l'intestin grêle) peut améliorer les symptômes, retarder la transplantation du foie et le risque de cholangiocarcinome. Cependant, peu de chirurgiens recommandent la résection chirurgicale des sténoses dominantes car ils craignent que la cicatrisation autour du foie à la suite d'une telle chirurgie ne complique la transplantation future du foie.

Transplantation Hépatique

Même avec la prise en charge moderne, la plupart des patients atteints de cholangite sclérosante primitive mourront dans les 10 ans suivant le diagnostic sans greffe de foie. La transplantation est maintenant le traitement définitif chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive avec cirrhose avancée et insuffisance hépatique. La survie à un an après la transplantation est comprise entre 85% et 90%, et la survie à cinq ans peut atteindre 85%. Les raisons de la greffe du foie chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive sont similaires à celles des autres formes d’hépatopathie au stade terminal. Elles sont:

• Saignement interne dû à la rupture de varices oesophagiennes
• Ascite sévère réfractaire au traitement médical
• Épisodes fréquents de cholangite bactérienne
• Encéphalopathie hépatique

La clinique Mayo a mis au point un modèle de notation (score MELD) pour aider les médecins à prévoir la durée de vie des patients atteints de cholangite sclérosante primitive ne subissant pas de greffe du foie. Ce modèle comprend l’âge, les taux sanguins de bilirubine, d’albumine, d’AST et des antécédents de saignements causés par des varices oesophagiennes. Les patients dont le score MELD est égal ou supérieur à 15 doivent être équilibrés pour une greffe du foie, de sorte que, s’ils se détériorent, ils ont déjà fait l’objet d’une évaluation.

Un guide d'images sur l'hépatite

Complications primaires de cholangite sclérosante

Cirrhose

Au fur et à mesure de l'évolution de la cholangite sclérosante primitive, la maladie provoque une cirrhose du foie (cicatrisation irréversible du foie) et une insuffisance hépatique; conduisant à la prise en compte de la transplantation hépatique. La cholangite sclérosante primitive est en fait l’une des causes les plus courantes de greffe du foie. Les patients atteints de cirrhose avancée peuvent développer des infections fréquentes, des lésions aux chevilles et à l'abdomen (ascite), des saignements internes dus à la rupture de varices oesophagiens et une confusion mentale avec une progression vers un coma (encéphalopathie hépatique).

Cholangite

Le rétrécissement des voies biliaires prédispose la bile à une infection bactérienne (cholangite). La cholangite est une infection grave et potentiellement mortelle avec fièvre, tremblements (rigor), jaunisse et douleur abdominale supérieure. La cholangite peut entraîner une infection bactérienne se propageant dans le sang (une maladie appelée septicémie). La sepsie peut causer des dommages aux reins et aux poumons et même causer un choc.

Cholangiocarcinome

Le cholangiocarcinome (cancer des voies biliaires) est plus fréquent chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive. On estime qu'environ 9% à 15% des patients atteints de cholangite sclérosante primitive développeront un cholangiocarcinome, un type de cancer très meurtrier. Les patients présentant le plus grand risque de développer un cholangiocarcinome sont les patients atteints de cholangite sclérosante primitive atteints de cirrhose et souffrant également de colite ulcéreuse de longue date.

Cancer de la vésicule biliaire

La cholangite sclérosante primitive provoque des calculs biliaires et constitue un facteur de risque de cancer de la vésicule biliaire (souvent mal orthographié).

Cancer du colon

La colite ulcéreuse chronique de longue date est à elle seule un facteur de risque de cancer du côlon. Les patients atteints à la fois de cholangite sclérosante primitive et de colite ulcéreuse courent un risque encore plus grand de développer un cancer du côlon que les patients atteints de colite ulcéreuse seule.