Gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) et coûts des médicaments pour le diabète

Dans le cadre de notre couverture continue sur la crise de l'abordabilité de l'insuline, nous avons «suivi la piste de l'argent» à l'intention des directeurs de pharmacies, et nous les examinons maintenant de plus près. Un merci spécial à notre correspondant Dan Fleshler pour son aide à raconter cette histoire.

Si vous cherchez quelqu'un à crier à la prochaine fois que vous affronterez le prix exorbitant de l'insuline, pensez aux responsables des avantages pharmaceutiques, des organisations qui ont fini par se faire connaître des intermédiaires qui aident à déterminer le prix des médicaments.

Ces grands «PBM» puissants - y compris Express Scripts, Optum RX et CVS Caremark - négocient les prix des médicaments pour le compte de sociétés privées, d'assureurs maladie, de Medicare, de syndicats privés et d'autres clients. Certains font partie de grandes compagnies d'assurance et la plupart d'entre eux gèrent des pharmacies de vente par correspondance et ont également d'autres fonctions.

Un article récent du Wall Street Journal explique que ce sont les PBM qui sont les principaux responsables de l'établissement des formulaires, ces listes courtes de médicaments «privilégiés» par les régimes d'assurance.

Cela se passe dans une série de réunions à huis clos complexes, au cours desquelles les PBM négocient des «remises» et des rabais auprès des fabricants de médicaments, qui manœuvrent pour se démarquer de la compétition féroce à inclure dans leurs formulaires vitaux. à un énorme avantage.

Maintenant, les PBM ont été critiqués pour avoir empoché les rabais pour grossir leurs propres lignes de fond. Le WSJ note que "à mesure que les prix des médicaments américains augmentent, les fabricants de médicaments minimisent leur rôle, au lieu de blâmer ces intermédiaires qui aident à déterminer comment les prix des médicaments sont fixés. "Mais les PBM ne sont pas d'accord, rejetant le blâme sur Big Pharma.

De toute évidence, nous ne savons pas grand-chose sur le fonctionnement de ces PBM et sur la façon dont ils manipulent les cordons de la bourse sur les prix des médicaments. Nous DiabetesMine espérons creuser davantage dans ce domaine et encourager toute la communauté à aider à "ouvrir le kimono" afin que nous, les patients et les défenseurs, sachions ce à quoi nous nous opposons - peut-être en utilisant le nouveau hashtag > #PBMsExposed ? Nous commençons aujourd'hui par une brève période de questions-réponses exclusive avec Mark Merritt, président de l'Association professionnelle des gestionnaires de soins pharmaceutiques (PCMA) de la PBM, ainsi qu'une analyse et un appel à l'action ci-dessous.

Questions-réponses avec l'Association des directeurs de soins pharmaceutiques (PCMA)

DM) Les prix de l'insuline montent en flèche et les personnes atteintes de diabète sont très inquiètes. Quel est votre message sur le rôle des PBM dans le système de tarification de l'insuline?

MM) Les PBM font pression sur les compagnies pharmaceutiques pour qu'elles réduisent les prix de l'insuline.S'il y a des produits tout aussi efficaces et qu'un PBM n'a pas l'impression d'obtenir une offre équitable de la part d'une compagnie pharmaceutique, cela fait pression sur cette compagnie pour qu'elle réduise le prix.

DM) Beaucoup de gens blâment les PBM pour les augmentations des prix des médicaments, prétendant que vous empoignez les rabais offerts par les fabricants de médicaments. Les consommateurs ne bénéficient donc pas des rabais. Quelle est votre réponse?

MM) Nous n'avons pas de relation directe avec les consommateurs. Un nombre croissant de nos clients préfèrent recevoir 100% des rabais. Ensuite, ils décident de la quantité qui sera transmise aux consommateurs dans les plans de santé avec des rabais au point de vente. C'est aux clients. Tous les rabais que les PBM sont en mesure de conserver sont fournis par les clients comme une incitation à encourager des réductions encore plus importantes.

DM) Que devrait-on faire au sujet de l'inflation des prix de l'insuline?

MM) Ce serait beaucoup plus facile si les compagnies pharmaceutiques baissaient les prix de leurs produits. Ils sont responsables de plus de 80% * des coûts.

(* Note de l'éditeur: ce chiffre n'a pas été corroboré)

DM) Quelle est votre réponse à l'appel de l'American Diabetes Association en faveur d'une plus grande transparence dans le système de tarification de l'insuline?

MM) La transparence est une bonne chose si elle aide le consommateur. Lorsque les gens parlent de transparence dans la chaîne d'approvisionnement en médicaments, il ne s'agit généralement pas de PBM en soi. Les clients qui embauchent des MPP doivent être clairs sur ce qu'ils veulent rendre public. Le seul type de transparence qui est mauvais est celui qui empêche le genre de négociations confidentielles sur les remises et les remises que chaque client doit effectuer avec chaque compagnie pharmaceutique.

Une bonne idée, théoriquement

Nous ne sommes pas du tout d'accord avec ce dernier commentaire de Merritt …

Mais il est important de noter que la chaîne de prix des médicaments en Amérique est assez compliquée et que les PBM jouent essentiellement le rôle les gouvernements jouent dans le reste du monde civilisé: négocier dur avec les fabricants de médicaments afin de faire baisser les prix à la consommation.

Selon un rapport commandé par la PCMA elle-même, les PBM:

épargnent aux payeurs et aux patients une moyenne de 941 dollars par an en raison des concessions de prix qu'ils négocient

réduire le coût net moyen d'une ordonnance de marque de 350 $ à 268 $, et de ce coût net, les PBM n'obtiennent que 4% ou 12 $ pour leurs services,

• 88% ou 235 $ (pas d'italique dans l'original) Qui sait s'ils fourbissent ces chiffres? Des critiques comme la National Community Pharmacists Association ont excorié le rapport pour une partie de sa méthodologie. Mais même ils ne contestent pas que les PBM travaillent dur pour utiliser le système de formulaire et d'autres moyens pour faire baisser les prix, et beaucoup croient que même si les PBM empochent près de 7% des coûts nets, les fabricants de médicaments portent toujours la part du lion. responsabilité pour les prix élevés.

Qui bénéficie vraiment des remises de médicaments?

Nous, les consommateurs au bas de la chaîne alimentaire pharmaceutique, n'en profitons certainement pas beaucoup. Et les fabricants de médicaments et les PBM continuent de se pointer du doigt.

Une histoire récente de Barron affirme que «les majorations non divulguées des prix des médicaments […] fournissent une grande partie des profits de l'industrie des PBM. "

Pourtant, les PBM affirment exactement le contraire. La porte-parole de CVS Health Corp., Christine Cramer, a déclaré que CVS … «redonne la grande majorité des rabais à … [ses] clients», tandis qu'Express Scripts indique également qu'elle restitue environ 90% des rabais à ses clients.

Mais si les PBM sont si efficaces pour ramener les remboursements à leurs clients, pourquoi certains des plus gros employeurs du pays ne sont-ils pas satisfaits de la façon dont les PBM fonctionnent? Une coalition de grandes entreprises appelée Alliance pour la transformation de la santé cherche à modifier leurs contrats d'assurance-médicaments afin d'éliminer les majorations et de facturer des frais administratifs. "

À ce jour, il a été impossible d'évaluer avec précision qui est le plus grand gagnant parce que tous les contrats entre PBM et leurs clients sont confidentiels.

Un tout nouveau rapport vient d'être publié par le groupe industriel PhRMA, selon lequel les intermédiaires, ou «parties prenantes non-constructeurs», paient actuellement plus de 30% de l'argent dépensé en médicaments sur ordonnance aux États-Unis. présente de nouvelles preuves convaincantes que les rabais et rabais négociés par PBM entraînent en fait des prix plus élevés pour le consommateur final.

Méchants ou boucs émissaires?

Mais avec un écosystème si compliqué, la question demeure: les PBM sont-elles vraiment les démons du mal qui portent une responsabilité majeure dans ce qui devient une urgence de santé publique?

Big Pharma le dit. En fait, ils admettent ouvertement avoir augmenté les prix de base initiaux des médicaments parce qu'ils savent qu'ils seront forcés d'absorber les rabais et les rabais sur toute la ligne.

"Comme le les remises, les remises et les concessions de prix se sont accrues, nous perdions des revenus considérables … Nous continuerions donc d'augmenter la liste afin de compenser les rabais, remises et concessions de prix accrus pour maintenir une activité rentable et durable. "

Attendez , sommes-nous censés croire que ce sont les PBM et les concessions de prix qui ont provoqué les hausses de prix presque simultanées et grotesques des Trois Grands entre 2010 et 2015, lorsque Lantus de Sanofi a augmenté de 165%; Levemir de Novo a augmenté de 169%; et Humuline R U-500 de Lilly a grimpé de 325%?

Désolé, Mec, mais il semble beaucoup plus probable que vous tous les fabricants d'insuline essayiez de tirer le maximum de profit avant que les produits génériques d'insuline moins chers (les "biosimilaires") arrivent sur le marché!

Rien de tout cela ne signifie que les PBM devraient être déchargés de toute responsabilité ou d'un examen minutieux.

L'American Diabetes Association et d'autres défenseurs ont sagement appelé à la transparence du prix de l'insuline et aux audiences du Congrès sur cette question.

Regardons les choses en face, ni les fabricants d'insuline ni les PBM ne veulent que le voile soit retiré de leurs négociations maintenant secrètes qui fixent les prix des médicaments.Le prix des médicaments est comme une grosse boîte noire … et la transparence est EXACTEMENT ce dont nous avons tous besoin. Nous avons besoin de mieux comprendre à quel point ces PBM sont réellement influents, et comment ils peuvent être influencés, si jamais nous voulons avoir un impact sur le changement.

Il se peut que les PBM nous économisent de l'argent, alors que Big Pharma se cache derrière eux en tant que boucs émissaires. Mais nous ne pouvons pas le savoir à coup sûr tant que toutes les parties ne sortiront pas du placard avec la façon dont fonctionne ce système de prix des médicaments.

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