Traitement du zona, éruption cutanée, règles et symptômes contagieux

Faits sur le zona

Le zona (également appelé herpès zoster ou zona) est une maladie provoquée par la réactivation d'une infection antérieure par le virus de l'herpès zoster (également appelé virus varicelle-zona, VZV, HHV-3 ou virus de la varicelle) et provoque une éruption cutanée douloureuse et localisée., généralement avec des cloques (sacs remplis de liquide) sur la peau rougeâtre. Les virus de l'herpès zoster ne provoquent pas l'herpès génital, une maladie sexuellement transmissible. Cette maladie est causée par un autre virus appelé herpès génital (également appelé virus de l’herpès simplex, type 2 ou HSV-2).

Le virus de la varicelle (varicelle-zona, VZV) peut rester à l'état dormant dans le corps après la varicelle, généralement au niveau des racines des nerfs (fibres nerveuses) contrôlant la sensation. Chez environ une personne sur cinq déjà infectée par la varicelle, le virus «se réveille» ou se réactivera, souvent plusieurs années ou décennies après une infection de la varicelle chez l'enfant. Lorsque le virus est réactivé et provoque un zona, le virus qui en résulte est généralement appelé virus de l’herpès zoster. Les chercheurs ne savent pas ce qui cause cette réactivation. On sait qu'après la réactivation, le virus se propage dans la peau par un nerf sensoriel et provoque un zona.

• Le terme zona est dérivé des mots latins et français pour ceinture ou ceinture, reflétant la répartition de l'éruption cutanée dans une seule bande large. Cette bande ne représente qu'un côté du corps chez la grande majorité des gens et représente un dermatome - la zone qu'un nerf sensoriel alimente la peau. La zone de douleur nerveuse peut occuper tout ou partie du dermatome (voir figure 1 ci-dessous).

Quels sont les facteurs de risque pour le zona?

La majorité des personnes atteintes de zona ont plus de 60 ans; il survient rarement chez les jeunes et les enfants. Les enquêteurs estiment qu'environ 1 million de cas de zona se produisent chaque année aux États-Unis.

• Les facteurs de risque de zona sont courants et la majorité des personnes ont au moins un ou plusieurs facteurs de risque. Par exemple, toute personne ayant eu le virus de la varicelle ou le virus de la varicelle atténué (virus vivant atténué) peut être porteuse du virus du zona qui cause le zona. Les personnes âgées (de plus de 50 ans), atteintes d'un cancer, du VIH ou d'une greffe d'organe, ou les personnes dont la capacité de lutter contre l'infection est réduite en raison d'un stress ou d'une déficience immunitaire ont plus de risques de développer un zona. Cependant, les dernières données suggèrent que le taux de zona augmente chez les moins de 50 ans à cause du vaccin contre la varicelle.
• Cependant, la majorité des personnes atteintes de zona ou de facteurs de risque de zona sont relativement en bonne santé. La plupart des gens n'ont pas besoin de tests spéciaux pour déterminer si leur système immunitaire est fort et fonctionne normalement.
• "A quoi ressemble le zona?" Pour répondre à la question, la figure suivante montre les lésions formant une bande sur l'abdomen gauche du patient.

Figure 1: Photo d'un zona chez un enfant atteint de leucémie montrant une bande de lésions caractéristique; SOURCE: CDC.

Quelles sont les causes du zona?

Le virus de l'herpès zoster provoque le zona. Personne ne sait vraiment ce qui provoque la réactivation du virus de la varicelle (poussées) pour provoquer le zona. Certains chercheurs ont suggéré que les conditions suivantes pourraient participer à la réactivation du virus, car elles étaient associées à une incidence plus élevée de zona. Il ne s'agit que de quelques-unes des principales conditions pouvant déclencher la réactivation mais pour lesquelles rien n'a encore été prouvé:

• Stress
• Fatigue
• Un système immunitaire affaibli (il peut s'agir d'une diminution de la capacité du virus de la varicelle à rester inactif, liée à l'âge, à une maladie ou à un médicament.)
• Cancer
• Traitements de radiation
• Blessure de la peau où l'éruption se produit
• VIH / SIDA

Quels sont les symptômes et les signes du zona?

Selon le système nerveux impliqué, le zona peut toucher de nombreuses parties du corps.

• Le premier symptôme du zona est souvent une sensibilité extrême ou une douleur dans une large bande sur un côté du corps (voir la Figure 1 pour un exemple de dermatomes, des zones où les nerfs individuels de la colonne vertébrale fonctionnent). La sensation peut être des démangeaisons, des picotements (hypersensibilité ou sensation d'épingles et d'aiguilles), des sensations de brûlure, des douleurs constantes ou une douleur profonde, grave, lancinante ou "éclair". Si ces symptômes apparaissent sur le visage, en particulier près des yeux, consultez immédiatement un médecin. La fièvre, les frissons, les maux de tête et les démangeaisons sont d'autres symptômes non spécifiques pouvant se produire simultanément.
• En règle générale, un à trois jours après le début de la douleur intense, une éruption cutanée avec des bosses rouges surélevées et des cloques apparaît sur la peau dans la même répartition que la douleur. Ils deviennent remplis de pus (blisters remplis de liquide), puis forment des croûtes en quelques jours (environ 10 à 12 jours). Dans quelques cas, seule la douleur est présente sans l'éruption ou les cloques. Ces vésicules rouges douloureuses et ces éruptions cutanées rougeâtres suivent une distribution dermatomale (une distribution linéaire qui suit la surface fournie par un nerf, connu sous le nom de dermatome); cela ne se produit généralement que d'un côté du corps et ne se propage pas à d'autres sites corporels chez la plupart des individus.
• Les éruptions cutanées disparaissent lorsque les croûtes tombent au cours des deux ou trois prochaines semaines, ce qui peut entraîner des cicatrices.
• Certaines personnes développent un problème de système nerveux, la névralgie post-herpétique (NPH), dans lequel la douleur localisée du zona persiste même après la disparition de l'éruption cutanée. Jusqu'à 15% des personnes atteintes de zona développent une névralgie post-herpétique; la plupart de ces cas surviennent chez des personnes de plus de 50 ans.

Image d'exemples de dermatomes; SOURCE: CDC

Image d'exemples de dermatomes; SOURCE: CDC

Image d'ampoules produites pendant le zona; SOURCE: Medscape

Un guide d'images sur le zona

Quand une personne devrait-elle demander des soins médicaux pour le zona?

Si une personne ressent une douleur ou une éruption cutanée dans un bandeau situé d'un côté du corps, elle devrait consulter un médecin dès que possible. Les médicaments antiviraux ne sont efficaces que s'ils sont administrés tôt (24 à 72 heures après l'apparition de l'éruption cutanée).

• Si l'éruption cutanée avec des cloques se trouve sur le nez ou près des yeux, consultez immédiatement un professionnel de la santé, car le virus peut se propager à l'œil et causer des lésions oculaires ou une perte de vision (il est recommandé de faire un suivi rapide avec un ophtalmologiste. ).
• Les personnes devraient également recevoir des soins dès que possible si leur état de santé réduit leur capacité à lutter contre l'infection; ces personnes peuvent peut-être éviter des complications si elles sont traitées au stade précoce du zona.
• Le développement du zona chez les femmes enceintes est très rare; bien que le zona ne présente que peu ou pas de risque pour le fœtus, la mère peut avoir besoin d'un traitement antiviral. Les femmes enceintes atteintes d'un zona devraient consulter un médecin pour gérer leurs soins. En revanche, les femmes enceintes atteintes de varicelle peuvent présenter un risque pour le fœtus; ces personnes ont besoin de chercher des soins immédiatement.

Consultez votre médecin ou rendez-vous dans un établissement de soins d'urgence si les conditions suivantes se développent:

• Douleur, rougeur ou éruption cutanée (avec ou sans ampoules) sur le visage, surtout si près des yeux
• Patients atteints de zona qui développent une forte fièvre ou se sentent malades
• Si les vésicules continuent à se propager à d'autres zones du corps

Comment les professionnels de la santé diagnostiquent-ils le zona?

Bien que l'apparition précoce des symptômes du zona soit parfois confondue avec l'urticaire (zones surélevées de la peau qui démange), l'impétigo, les piqûres de punaises de lit ou la gale (infection de la peau par l'acarien de la gale), la douleur classique et la formation de cloques dans une bande d'un côté du corps. peut suffire à un médecin pour diagnostiquer cliniquement l’infection par le zona (zona). C’est la façon la plus fréquente de diagnostiquer le zona. L'éruption cutanée peut parfois s'étendre à l'extérieur de cette bande ou, rarement, de l'autre côté du corps. Dans de rares cas, une bande de dermatome ne présente pas de douleur sans éruption cutanée.

• Le médecin peut décider de faire des tests pour confirmer qu'un patient a un zona. Cependant, les tests énumérés ci-dessous ne sont pas toujours nécessaires, car un diagnostic présomptif basé sur des résultats cliniques est souvent suffisamment définitif pour diagnostiquer le zona.
  • Un frottis de Tzanck, qui est moins courant maintenant que de nouvelles techniques de diagnostic sont disponibles (voir ci-dessous), consiste à ouvrir une ampoule et à en déposer le liquide et les cellules cutanées sur une lame de verre. Après avoir utilisé une coloration spéciale, la lame est examinée au microscope pour détecter les modifications virales caractéristiques dans les cellules. Cette méthode ne permet toutefois pas de distinguer le VZV du virus de l’herpès simplex (HSV). Le VZV provoque le zona et la varicelle. Les types de VHS peuvent causer l'herpès labial ou l'herpès génital.
  • Des cultures virales ou des tests d'anticorps spéciaux, tels que le DFA (anticorps fluorescent direct), du blister peuvent révéler la présence du virus varicelle-zona. Les résultats DFA sont souvent disponibles en quelques heures. Ce test différencie les types viraux VZV et HSV. Les cultures virales peuvent prendre jusqu'à deux semaines ou plus pour donner des résultats.
• La biopsie cutanée, qui consiste à prendre une éruption cutanée et à la regarder au microscope, est un autre moyen possible de diagnostiquer le zona. Une culture du tissu biopsié peut être réalisée s’il n’ya pas de blister intact à cultiver. De plus, l'ADN viral (acide désoxyribonucléique) peut être détecté par PCR (réaction en chaîne de la polymérase) sur le tissu prélevé de la biopsie. Ce test est coûteux et n'est pas couramment utilisé pour diagnostiquer le zona.

Y at-il des remèdes à la maison de zona?

Les personnes présentant des symptômes et des signes de zona doivent consulter leur médecin le plus tôt possible, car les médicaments antiviraux ne sont efficaces que s'ils sont administrés tôt. Les personnes présentant des symptômes et des signes faciaux, nasaux ou oculaires doivent consulter immédiatement un médecin.

• Ne grattez pas la peau où se trouve l'éruption. Cela peut augmenter le risque d'infection bactérienne secondaire et de cicatrices. Les antihistaminiques en vente libre (Benadryl) et les crèmes topiques (crème lidocaïne) peuvent soulager les démangeaisons.
• Après le diagnostic et le traitement approprié, appliquez une compresse d'eau du robinet fraîche sur les ampoules suintantes pendant 20 minutes plusieurs fois par jour pour apaiser et aider à sécher les ampoules. Cela aide également à éliminer les croûtes et diminue le risque d'infection bactérienne. Les compresses d'eau du robinet doivent être arrêtées une fois les cloques séchées afin que la peau environnante ne devienne pas trop sèche et ne pique pas. N'oubliez pas que les vésicules pleureuses contiennent le virus et sont contagieuses pour les personnes sensibles au virus de la varicelle.
• Gardez la zone propre avec du savon doux et de l’eau. L'application de vaseline peut aider à la guérison. Portez des vêtements amples pour éviter les douleurs causées par le frottement des vêtements sur l'éruption cutanée. Évitez tout contact peau à peau étroit avec d'autres personnes qui n'ont pas eu la varicelle, sont malades ou dont le système immunitaire est affaibli.

Quels spécialistes traitent le zona?

Certains patients atteints de zona peuvent être traités de manière appropriée par leur médecin de premier recours, y compris des spécialistes en médecine interne ou en médecine familiale; les premiers soins peuvent être initiés par un médecin urgentiste. Cependant, s'il y a une chance pour que l'œil soit impliqué, un ophtalmologiste doit être consulté. Si une personne est enceinte et souffre de zona, elle devrait immédiatement consulter son médecin traitant. Pour les douleurs chroniques ou à long terme liées à la névralgie post-herpétique, un neurologue et / ou des spécialistes de la douleur peuvent participer aux soins du patient.

Combien de temps dure le zona?

La majorité des personnes atteintes de zona présentent des signes et des symptômes qui durent environ trois à cinq semaines. Cependant, environ 50% des personnes âgées de plus de 60 ans qui ne reçoivent pas de traitement peuvent développer une névralgie post-herpétique, une affection pouvant entraîner une douleur chronique, voire excessive, chronique. Cela est dû au fait que les virus du zona peuvent endommager les nerfs de la peau. La névralgie post-herpétique peut durer des mois, voire des années.

Quels médicaments traitent le zona?

• Certains médecins ne traitent que les symptômes du zona, tels que la douleur, lorsque la maladie est diagnostiquée plus de 72 heures après le début de l'éruption. Les analgésiques, tels que l'acétaminophène (Tylenol, par exemple), l'ibuprofène (Advil, par exemple), le naproxène (Aleve) ou les antidépresseurs tricycliques, sont des exemples de médicaments antidouleur pouvant être utilisés. Les crèmes topiques (par exemple, une lotion à la calamine) peuvent aider à réduire les démangeaisons.
• Les médicaments antiviraux, tels que l'acyclovir (Zovirax), le valacyclovir (Valtrex) et le famciclovir (Famvir), peuvent réduire la durée des éruptions cutanées et de la douleur, y compris la douleur causée par le NSP. Ces médicaments doivent être débutés tôt (environ 24 à 72 heures après le développement de l'éruption cutanée) dans l'évolution de la maladie pour avoir un effet bénéfique. Le médecin décidera des médicaments dont vous pourriez avoir besoin. Dans des cas particuliers (par exemple, ceux dont la fonction immunitaire est inhibée), il peut être nécessaire d'administrer le médicament antiviral par voie intraveineuse à l'hôpital. Seul l'acyclovir est approuvé pour le traitement du zona chez les enfants.
• Les analgésiques sur ordonnance sont souvent nécessaires car le niveau de douleur est très élevé chez de nombreuses personnes. La douleur est souvent si intense que personne ne peut toucher ses vêtements avec un zona. Des médicaments tels que l'oxycodone (OxyContin, Roxicodone), la morphine, l'amitriptyline (Elavil, Endep) ou la gabapentine (Neurontin), en plus des crèmes topiques, sont souvent nécessaires pour aider à gérer la douleur. La lidocaïne et / ou la capsaïcine (Qutenza, Capzasin) sont également utilisées occasionnellement dans la zone touchée; les deux sont utilisés après la résolution des cloques pour le contrôle de la douleur dans la névralgie post-herpétique.
• La névralgie post-herpétique (NSP) peut nécessiter des médicaments supplémentaires tels que des opioïdes (par exemple, l'oxycodone, la morphine) pour contrôler la douleur. Le PHN est la douleur qui persiste chez certaines personnes même après le départ de l'éruption cutanée. Certains patients ne répondent pas aux thérapies habituelles de gestion de la douleur et peuvent avoir besoin d'être référés à un spécialiste de la gestion de la douleur. Les médicaments habituellement prescrits pour les convulsions et d’autres problèmes nerveux, comme la gabapentine et la prégabaline, ont permis de réduire efficacement la douleur chez certains patients atteints de zona, y compris ceux atteints de NSP.
• Une indication d'un médicament utilisé auparavant pour traiter le syndrome des jambes sans repos a été approuvée par la FDA en 2012 pour traiter les douleurs d'origine nerveuse observées chez les NSP. Le médicament est la gabapentine enacarbil (Horizant), un antiépileptique, qui a été approuvé pour le traitement de la douleur par le PHN après que des essais cliniques eurent montré qu'il était sans danger et efficace. La douleur liée au PHN a été difficile à traiter; ce médicament peut aider un nombre important de patients atteints de zona qui développent un NSP.
• Parfois, les corticostéroïdes topiques sont utilisés pour diminuer l'inflammation et la douleur, mais ils ne doivent être utilisés que sous la supervision d'un professionnel de la santé, car chez certains patients, les corticostéroïdes peuvent aggraver l'infection. Des médicaments topiques peuvent être utilisés pour apaiser la région ou prévenir l’infection (voir ci-dessus, traitements à domicile).

Un suivi est-il nécessaire après le traitement du zona?

Après avoir quitté le bureau du médecin, les patients doivent prendre tous les médicaments prescrits et suivre les instructions données. Si les personnes remarquent de nouveaux symptômes ou si elles ne peuvent pas contrôler la douleur ou les démangeaisons, elles doivent contacter leur médecin immédiatement.

Le zona est-il contagieux ?

Le zona n'est pas contagieux (capable de se propager) dans le sens où les personnes exposées à un patient atteint de zona ne "l'attraperont pas". Toute personne qui a déjà eu la varicelle ou qui a reçu le vaccin, et qui est par ailleurs en bonne santé, devrait être protégée et ne présenter aucun risque en présence d'un patient atteint de zona. Cependant, les personnes n'ayant jamais eu la varicelle et n'ayant pas reçu le vaccin varicelle sont susceptibles d'être infectées par un patient atteint de zona. Ces personnes susceptibles, si elles étaient exposées au virus du zona, ne développeraient pas de zona, mais pourraient développer la varicelle et éventuellement le zona si les virus se réactivaient dans les nerfs à une date ultérieure. Par conséquent, les gens considèrent que la maladie classée dans cette catégorie s’inscrit dans des catégories de maladies comprenant à la fois des maladies infectieuses et des troubles neurologiques. Les personnes sensibles incluent les bébés, les jeunes enfants et les personnes non vaccinées. Ainsi, les personnes atteintes de zona sont réellement contagieuses pour le VZV sous la forme de varicelle. Par conséquent, ces personnes peuvent contracter le zona plus tard dans la vie, à l'instar de quiconque ayant eu la varicelle. Couvrir l'éruption cutanée qui se produit avec le zona avec un pansement réduit les risques de propagation de l'infection à d'autres personnes. Les femmes enceintes ne sont pas particulièrement susceptibles au zona, mais si le zona se développe vers la fin de la grossesse, le fœtus peut être blessé.

La prévention du zona est-elle possible? Y a-t-il un vaccin contre le zona?

La prévention du zona chez les personnes ayant contracté la varicelle est difficile, car les facteurs qui déclenchent la réactivation ne sont pas encore définis. Cependant, si une personne n’est jamais infectée par le virus, le zona ne se développera pas. En outre, au moins deux méthodes sont actuellement utilisées pour réduire l’incidence du zona.

Premièrement, le vaccin contre le VZV, également appelé vaccin contre la varicelle, peut réduire l'incidence du zona en renforçant la capacité du système immunitaire à lutter contre le VZV (efficace à environ 70% à 90%) ou à maintenir ce virus inactif. Ce vaccin est généralement administré aux enfants, mais l'immunité peut diminuer dans 15 à 20 ans environ. La dose de vaccin à dose unique est administrée aux bébés âgés de 12 à 18 mois. La plupart des effets secondaires du vaccin, s’ils se produisent, sont légers et vont d’une éruption cutanée à une petite rougeur de la peau en passant par le gonflement, en passant par de petites lésions de varicelle, généralement au site de l’injection. Des boosters de ce vaccin destiné à être utilisé chez l'adulte font actuellement l'objet d'une étude et pourraient contribuer à la prévention du zona à l'avenir.

Deuxièmement, il existe un vaccin, Zostavax, que les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent à tous les adultes de 60 ans et plus. Les données montrent que le vaccin Zostavax prévient environ 51% des cas de zona et environ 67% des NSP, de sorte que la maladie peut être prévenue par la vaccination chez certaines personnes. Il est particulièrement efficace chez les 60 à 69 ans. son efficacité chez les patients âgés diminue avec l’âge. Le CDC suggère que la protection vaccinale dure environ cinq ans. Le vaccin n'est pas administré aux patients atteints d'une maladie du zona en cours de traitement, car il ne peut prévenir ou réduire les complications de la maladie (PHN) que lorsque le virus est réactivé. Le vaccin est composé du virus vivant de la varicelle atténué; Les personnes qui obtiennent le vaccin doivent éviter tout contact avec des personnes susceptibles d'être infectées par des virus, en particulier après avoir reçu le vaccin. Les effets secondaires du vaccin sont généralement légers et limités au site d’injection; il s'agit notamment d'un érythème (rougeur de la peau), d'une douleur ou d'une sensibilité du site, d'un gonflement et de démangeaisons (chez environ une personne sur trois ayant reçu le vaccin). Les maux de tête surviennent chez environ une personne sur 70 qui reçoit le vaccin. Les contre-indications du vaccin incluent les patientes ayant un système immunitaire affaibli, le SIDA, prenant des stéroïdes, subissant un traitement anticancéreux, une grossesse ou envisageant une grossesse (les personnes qui prévoient une grossesse doivent attendre au moins quatre semaines après la vaccination avant de tenter une grossesse). L'immunoglobuline anti-varicelle-zona (VZIG ou ZIG) peut être utilisée pour prévenir de manière passive l'infection par le VSV, mais elle est utilisée rarement et uniquement dans des cas particuliers (par exemple, nouveau-né, grossesse, patients immunodéprimés). Actuellement, aucune donnée ne suggère que VZIG prévienne le zona.

À l'automne 2018, il a été signalé que de nombreuses personnes ne pouvaient pas obtenir le vaccin car GlaxoSmithKline (GSK, son unique producteur) avait probablement sous-estimé la demande de vaccin.

Les remèdes maison pour le zona sont principalement concernés par la réduction de la douleur causée par cette maladie. Des compresses froides (certaines contenant de l'acétate d'aluminium), des bains à l'avoine colloïdale, des bains empesés et certaines crèmes topiques peuvent aider à réduire la douleur chez certaines personnes. Des vêtements amples peuvent aider à réduire la douleur, car les vêtements qui touchent ou frottent les zones cutanées sensibles peuvent être douloureux.

Quel est le pronostic pour le zona? Quelles sont les complications possibles du zona?

De nombreux cas de zona disparaissent d'eux-mêmes, avec ou sans traitement. L'éruption cutanée et la douleur devraient disparaître d'ici deux à trois semaines. Cependant, le zona peut durer plus longtemps et être plus susceptible de se reproduire si la personne est plus âgée, en particulier plus de 50 ans, ou si elle a un problème médical grave.

• La douleur peut durer après le départ de l'éruption. C'est ce qu'on appelle la névralgie post-herpétique (NPH). Environ 10% à 15% de tous les patients atteints de zona reçoivent un NSP. Plus le patient est âgé, plus il est susceptible de développer un NSP et la douleur qui se développe fréquemment est grave. La douleur du PHN dure souvent des mois et peut parfois durer des années. Un nouveau médicament, Horizant (décrit ci-dessus), pourrait réduire les symptômes de PHN.
• Une infection cutanée bactérienne, une propagation de l'infection aux organes internes du corps ou des lésions oculaires sont d'autres complications possibles. Les cicatrices sont courantes. Les lésions dans la bouche rendent difficile pour les patients de manger et de boire.
• Environ 10% à 25% des personnes atteintes de zona développent la complication d'une atteinte oculaire. C'est ce qu'on appelle l'herpès zoster ophthalmicus et peut impliquer plusieurs structures oculaires. La maladie peut entraîner la cécité et doit être considérée comme une urgence médicale. Le syndrome de Ramsay Hunt est une variante de cette infection qui implique les nerfs du visage et entraîne une paralysie du visage, généralement d'un côté du visage, et peut également entraîner une perte de l'audition.
• Malheureusement, les personnes peuvent contracter le zona plus d'une fois, une récurrence est donc possible. Bien que plus de deux éclosions de zona au cours d'une vie soient rares, elles sont importantes car elles surviennent généralement chez des personnes présentant de multiples problèmes de santé ou dont la réponse immunitaire est de plus en plus affaiblie. Cette complication du zona indique souvent que la personne a de plus en plus de problèmes médicaux qui doivent être diagnostiqués ou traités agressivement (ou les deux). Le zona ne met presque jamais la vie en danger, mais peut entraîner une douleur intense et la cécité.
• Les femmes enceintes atteintes du zona ne présentent pas un risque de complications virales aussi élevé que les femmes enceintes infectées par la varicelle. Cependant, si le zona se développe quelques semaines après la date de l'accouchement, le nourrisson peut présenter un risque de complications virales et la femme concernée doit en informer immédiatement son médecin traitant. En outre, le zona à tout moment de la grossesse peut nécessiter des traitements spéciaux; le médecin ob-gyn doit être contacté pour aider à organiser des plans de traitement individualisés.