Traitement primaire du glaucome à angle ouvert, facteurs de risque et symptômes

Qu'est-ce que le glaucome primitif à angle ouvert?

Le glaucome primitif à angle ouvert est l’une des principales causes évitables de cécité dans le monde et la cause la plus commune de cécité chez les Afro-Américains. Le glaucome est une affection qui entraîne des lésions du nerf optique et une possible perte visuelle irréversible. La progression de cette lésion du nerf optique peut généralement être interrompue par un traitement, mais ne peut pas être inversée une fois les dommages causés.

Il existe plusieurs types de glaucome et le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est le plus courant.

Dans le GPAO, il existe des modifications du nerf optique caractéristiques (dommages) associées à des angles ouverts (la zone située entre l'iris et la cornée) et à une pression oculaire élevée. Cela contraste avec d'autres types de glaucome, qui sont associés à des angles anormaux (par exemple, glaucome à angle fermé, glaucome à angle fermé, glaucome primitif congénital et autres glaucomes secondaires) ou à une pression oculaire basse (glaucome à tension normale).

Tous les types de glaucome ont en commun un type de lésion progressive du nerf optique pouvant éventuellement conduire à une perte de vision irréversible s’ils ne sont pas détectés et traités à temps. Dans de nombreuses formes, il n'y a pas de symptômes du tout au cours des étapes initiales. Pour cette raison, le dépistage du glaucome est très important.

Quelles sont les causes du glaucome primitif à angle ouvert?

La cause exacte du glaucome primitif à angle ouvert est inconnue. Certains gènes associés au glaucome ont été identifiés et des recherches supplémentaires sont en cours pour étudier ces facteurs génétiques. L'identification des antécédents familiaux de glaucome est donc utile.

Quels sont les facteurs de risque du glaucome primitif à angle ouvert?

Il existe plusieurs facteurs de risque pour le glaucome à angle ouvert:

• Pression intra-oculaire élevée (PIO élevée): Les pressions oculaires moyennes vont de 10 à 21 mm Hg. Plus la pression est élevée, plus le risque de développer un glaucome est élevé. Cependant, toutes les personnes ayant une pression dans les années 20 ne développeront pas le glaucome, et inversement, certaines personnes présentant des pressions basses peuvent présenter un glaucome à évolution rapide.
• Âge : Le glaucome devient plus commun avec l'âge.
• Race : le glaucome est plus fréquent et plus précoce chez les personnes d’ascendance africaine que chez les Caucasiens.
• Les antécédents familiaux sont importants car certains cas de glaucome sont héréditaires.
• Épaisseur de la cornée : Les cornées minces sont associées à un risque plus élevé de glaucome. L'ophtalmologue est mesuré par l'ophtalmologiste à l'aide d'instruments spécialisés. La rigidité de la cornée est peut-être plus importante que l'épaisseur de la cornée, une cornée moins rigide (plus souple) étant associée à un risque plus élevé de glaucome. Des instruments de mesure de la rigidité cornéenne sont en cours d’élaboration et pourraient à l’avenir être utilisés pour le dépistage de routine.
• La myopie (myopie), le diabète sucré et l'hypertension sont également souvent associés au glaucome.

Quels sont les symptômes du glaucome primitif à angle ouvert?

Au début ou à la phase bénigne du glaucome primitif à angle ouvert, il n’ya pas de symptômes. En raison de la nature silencieuse du glaucome primitif à angle ouvert, les personnes ne présentent généralement pas de troubles visuels jusqu'à tard dans l'évolution de la maladie. Au moment où vous remarqueriez une perte de vision ou des angles morts, le glaucome à un stade avancé ou sévère peut avoir été atteint et des lésions importantes du nerf optique peuvent déjà être survenues. Encore une fois, c’est pourquoi le dépistage précoce de la maladie est si important. Plus le diagnostic est posé tôt, meilleures sont les chances de succès du traitement.

Il n'y a aucun signe extérieur de glaucome primitif à angle ouvert. Les signes principaux sont la présence d'un nerf optique aminci (atrophié) et d'un angle ouvert, tous deux visibles à l'aide d'instruments spécialisés lors d'un examen de la vue.

Comment les professionnels de la santé diagnostiquent-ils et évaluent-ils le glaucome primitif à angle ouvert?

Des examens de la vue réguliers avec un ophtalmologiste (optométriste ou ophtalmologiste) sont importants pour dépister le glaucome primitif à angle ouvert, en particulier chez les personnes à risque élevé de glaucome, telles que les Afro-Américains, les personnes âgées et les personnes ayant des antécédents familiaux de glaucome. glaucome.

Au cours de l'examen de dépistage, l'ophtalmologiste vous posera les questions suivantes:

Symptômes et signes

Une douleur ou une rougeur des yeux, des halos dans la vision et des maux de tête ne sont généralement pas associés au glaucome primitif à angle ouvert, mais peuvent être associés à d'autres types de glaucome.

Histoire oculaire

• Antécédents familiaux de glaucome
• Maladie oculaire antérieure, chirurgie oculaire ou traumatisme oculaire / à la tête, pouvant être associé à d'autres types de glaucome
• Médicaments actuels (certains médicaments peuvent provoquer indirectement des modifications de la pression intraoculaire.)

Antécédents médicaux

• Maladie cardiaque et hypertension (pression artérielle élevée)
• Diabète
• Migraines pouvant être associées à un glaucome à basse tension
• Antécédents de tabagisme: le tabagisme aggrave généralement les lésions du nerf optique dans la plupart des formes de glaucome.

Après avoir obtenu ses antécédents, l’ophtalmologiste (optométriste ou ophtalmologiste) examine les éléments suivants:

• Acuité visuelle, déterminée en vous faisant lire des lettres sur une charte oculaire
• Pression oculaire: La tonométrie est la mesure de la pression intraoculaire (PIO). Certains instruments testent la pression en utilisant une bouffée d’air. D'autres instruments tels que les tonomètres à contact sont généralement utilisés après avoir instillé une goutte anesthésiante sur l'œil.
• Examen de la partie antérieure de l'œil: une lampe à fente est un microscope vertical utilisé par les ophtalmologistes pour examiner les parties de l'œil qui peuvent être touchées par le glaucome, notamment la cornée, la chambre antérieure, l'iris et le cristallin.
• Examen du nerf optique (fundoscopie): à l'aide d'un ophtalmoscope ou du microscope à lampe à fente et d'une lentille, l'examinateur peut regarder à travers la pupille et voir la partie du nerf optique qui se trouve à l'intérieur de l'œil et les couches de fibres nerveuses étalée sur la rétine dans l’œil (la couche de fibres nerveuses). L'examinateur recherche des signes de neuropathie optique ou d'amincissement (atrophie) du tissu nerveux. Souvent, les pupilles doivent être dilatées pour une vue adéquate. La tête du nerf optique est appelée le disque; dans le disque, il y a une zone concave, appelée "tasse". Plus le gobelet est grand par rapport au disque (par exemple, plus le rapport du gobelet au disque est grand), plus le risque de glaucome est élevé. Le nerf peut être visualisé à l'aide d'un ophtalmoscope direct, bien que la vue tridimensionnelle de la lampe à fente ou de l'ophtalmoscope indirect permette de mieux évaluer le bombement. L’examinateur recherchera également d’autres signes caractéristiques de la neuropathie optique glaucomateuse (par exemple, certains schémas d’amincissement du bord nerveux, la présence d’une hémorragie au bord du disque, certains schémas de vaisseaux sanguins, une atrophie du tissu entourant le nerf et une asymétrie entre les nerfs des deux yeux).
• Une photographie de base du disque optique (photographie du fond d'œil) peut être prise pour référence future.
• La pachymétrie (ou l'épaisseur de la cornée) est mesurée aux ultrasons. Une cornée plus mince est associée à un risque plus élevé de glaucome.
• La gonioscopie permet à l'examinateur de visualiser l'angle de votre œil. C’est la zone située entre l’iris périphérique et la cornée où le liquide circulant dans l’œil (aqueux) retourne dans le sang par le biais d’une structure en forme de tamis appelée réseau trabéculaire. Une lentille gonioscopique est une lentille spéciale à miroirs qui permet à l’examinateur de déterminer si les angles sont ouverts (comme dans le glaucome primaire à angle ouvert) ou rétrécis, fermés, marqués ou endommagés (comme dans d’autres formes de glaucome. ). L'anatomie de l'angle peut également être visualisée à l'aide d'ultrasons ou de tomographie par cohérence optique (OCT).
• Neuroimagerie: Si le spécialiste de la vue craint que l’apparition du nerf optique n’indique un glaucome possible, une analyse des fibres nerveuses (NFA) peut être effectuée avec une tomographie par cohérence optique (TCO). Ceci mesure la topographie et l'épaisseur du tissu nerveux et est particulièrement utile pour déterminer les régions du nerf qui semblent les plus amincies. L'amincissement du tissu nerveux est l'un des premiers signes du glaucome. Les examens séquentiels peuvent être comparés afin de détecter tout amincissement progressif dans le temps. Le disque optique peut également être étudié par ophtalmoscopie laser à balayage confocal et les cellules ganglionnaires (couche de fibres nerveuses) par polarimétrie laser à balayage. Tous ces instruments offrent l’avantage de mesures objectives pouvant être répétées dans le temps à des fins de comparaison.
• Test du champ visuel: La perte de vision glaucomateuse peut être détectée à l'aide du test du champ visuel. La perte de vision la plus précoce est souvent une légère réduction de la vision périphérique (latérale). La lecture d'une carte oculaire ne permettrait pas de détecter ces changements subtils. Le test du champ visuel détecte non seulement les zones subtiles de la vision atténuée, il cartographie également la taille et la zone de la vision atténuée. Si le défaut du champ visuel présente un motif caractéristique de la perte de vision due au glaucome et si la zone du défaut du champ visuel est en corrélation avec la zone du nerf observé comme étant amincie, cela indiquerait probablement la présence du glaucome. Les anomalies du champ visuel peuvent également résulter d'autres maladies oculaires (par exemple, dégénérescence maculaire, occlusions vasculaires rétiniennes et autres affections du nerf optique) et doivent être distinguées des anomalies du champ glaucomateuses. Comme avec NFA, des tests séquentiels sont effectués afin de détecter toute aggravation du défaut du champ visuel au fil du temps.
  • Si un défaut du champ visuel semble progresser d'une manière non caractéristique du glaucome, votre ophtalmologiste effectuera des tests supplémentaires pour rechercher d'autres causes de perte de vision.

Quel est le traitement du glaucome primitif à angle ouvert?

L'objectif central du traitement du glaucome primitif à angle ouvert est de prévenir ou de minimiser les dommages au nerf optique. Une fois le glaucome diagnostiqué, le traitement actuel consiste à tenter de réduire la pression oculaire. Cela est vrai, que la pression oculaire de base ait débuté à l'extrémité supérieure de la plage typique ou à l'extrémité inférieure.

Au départ, l’objectif est de réduire la pression de base d’environ 25%. Des examens de suivi du nerf optique et des champs visuels sont effectués. Si le nerf et les champs sont stables, le traitement est considéré comme adéquat. Toutefois, si l’amincissement du nerf optique et les défauts du champ visuel continuent de s’aggraver, une nouvelle cible est définie pour une pression oculaire encore plus basse. L'objectif est d'obtenir une pression suffisamment basse pour que la maladie se stabilise.

Il existe trois méthodes principales pour réduire la pression oculaire: les médicaments, le laser et la chirurgie.

Quels médicaments traitent le glaucome primitif à angle ouvert?

Il existe plusieurs classes de gouttes pour les yeux qui peuvent effectivement réduire la pression oculaire. Un fluide dans l'œil appelé solution aqueuse est constamment produit dans l'œil par le corps ciliaire (un tissu situé derrière l'iris) et est ensuite drainé dans le sang par l'angle. Les gouttes ophtalmiques médicamenteuses agissent en modifiant la dynamique de ce flux aqueux. Certains types de médicaments agissent en réduisant le taux de production de la solution aqueuse (agonistes alpha-adrénergiques, bloqueurs bêta-adrénergiques et inhibiteurs de l'anhydrase carbonique). D'autres fonctionnent en facilitant l'écoulement du fluide aqueux (analogues de la prostaglandine et agents myotiques). Certaines gouttes sont combinées, par exemple un bêta-bloquant associé à un inhibiteur de l'anhydrase carbonique.

Il est important de noter que tous les médicaments pour le glaucome ont des effets secondaires. Certains effets secondaires de ces médicaments peuvent être graves en présence de certaines conditions médicales. Par exemple, les asthmatiques devraient éviter les bêta-bloquants, tandis que ceux dont le rythme cardiaque est lent et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont contre-indiqués chez les personnes allergiques au sulfa. Votre médecin examinera vos antécédents médicaux pour déterminer les gouttes les plus sûres pour vous.

Les effets secondaires de toutes les gouttes peuvent être minimisés par un placement correct des gouttes oculaires. C'est une bonne idée de garder les yeux fermés pendant une minute complète après avoir placé la goutte. Votre médecin pourra vous enseigner une technique d'occlusion ponctuelle (appliquez une légère pression sur le côté du pont du nez où se trouve le canal nasolacrimal). minimiser la quantité de gouttes qui peut être absorbée dans le sang.

Dans certains cas, plusieurs médicaments sont nécessaires pour réduire la pression de manière adéquate. Pour maximiser l'efficacité des gouttes, il est préférable d'attendre cinq minutes après la mise en place de la première goutte avant de déposer une autre goutte.

Une fois que le traitement médical est commencé, les visites de suivi sont importantes pour vérifier les pressions oculaires et déterminer si les objectifs de pression ont été atteints. Gardez à l'esprit que les gouttes peuvent avoir besoin d'être prises indéfiniment. En outre, les gouttes sont destinées à prévenir la perte de vision permanente, et non à inverser une perte de vision glaucomateuse déjà existante.

Si vous ressentez des effets indésirables ou des symptômes allergiques (rougeur, démangeaisons) pendant que vous prenez un médicament, parlez-en à votre spécialiste de la vue.

Quand le traitement au laser est-il approprié pour le glaucome primitif à angle ouvert?

Si la pression ne peut pas être efficacement réduite avec des médicaments, un traitement au laser par un ophtalmologiste peut être suggéré. Le laser est appliqué aux canaux de drainage (le trabéculum) dans l’angle. Certains patients obtiennent une très bonne diminution de la pression oculaire avec un traitement, d'autres nécessitent deux traitements et d'autres ne reçoivent qu'une réponse minimale ou temporaire. Comme pour le traitement des gouttes oculaires, un suivi rapproché est important pour continuer à surveiller les pressions oculaires au fil du temps. Les médicaments sous forme de gouttes pour les yeux devront probablement être poursuivis, même après un traitement au laser réussi du glaucome à angle ouvert.

Les deux types de traitement au laser actuellement utilisés le plus souvent sont la SLT (trabéculoplastie au laser sélective) et l’ALT (trabéculoplastie au laser à argon).

Quelles sont les options de traitement chirurgical pour le glaucome primitif à angle ouvert?

Si les médicaments et / ou les traitements au laser ne permettent pas de contrôler correctement la pression intraoculaire, un ophtalmologiste peut également proposer des options chirurgicales.

Chirurgie de la cataracte : des études récentes ont montré qu'après le retrait de la cataracte, de nombreux patients présentaient une diminution de la pression oculaire pouvant durer plusieurs mois, voire davantage, peut-être parce que la solution aqueuse résistait moins à l'écoulement après la chirurgie. Pour cette raison, les patients atteints de cataracte pourraient envisager une intervention chirurgicale le plus tôt possible.

MIGS (chirurgie micro-invasive du glaucome) : Il s'agit d'une nouvelle catégorie de traitements dans laquelle un petit dispositif implantable est placé dans l'angle pour faciliter l'écoulement aqueux, ou un instrument est inséré dans l'œil par une petite incision et utilisé de manière mécanique. élargir ou ouvrir les canaux de drainage dans l'angle (par exemple, viscocanalostomie et canaloplastie de suture). Des études sont en cours pour déterminer l'efficacité à long terme de ces traitements.

Trabéculectomie : cette opération implique la création d'une autre voie pour l'écoulement aqueux qui contourne le réseau trabéculaire. Le chirurgien ophtalmologiste construit un nouveau canal de drainage allant de l'iris périphérique à un espace situé sous la conjonctive (une bulle). La solution aqueuse sous la bulle est ensuite réabsorbée dans la circulation sanguine. Comme pour toute intervention chirurgicale sur les yeux, un suivi étroit est nécessaire pour surveiller toute complication, ainsi que pour déterminer si l'objectif de pression est atteint.

Chirurgie d'implant de drainage : comme dans le cas d'une trabéculectomie, la chirurgie d'implant de drainage permet à la solution aqueuse de sortir de l'œil par une autre voie qui contourne le réseau trabéculaire.

L'ophtalmologiste implante un dispositif (tel qu'une valve de Molteno ou une valve de Ahmed) comportant un tube dans la chambre antérieure à une extrémité et une chambre à valve sous la conjonctive à l'autre extrémité. L'humeur aqueuse sort dans l'espace sous-conjonctival où elle est ensuite absorbée dans la circulation sanguine, abaissant ainsi la pression intra-oculaire. Encore une fois, comme pour toute intervention chirurgicale sur les yeux, un suivi étroit est nécessaire pour surveiller les complications et déterminer si l'objectif de pression est atteint.

Ablation du corps ciliaire : L' ablation du corps ciliaire (également appelée chirurgie cyclodestructive) est un dernier recours et est réservée aux personnes dont les pressions ne sont pas atténuées par les médicaments et autres interventions chirurgicales.

Dans cette procédure, l'ophtalmologiste utilise un laser (laser à diode) pour détruire une partie du corps ciliaire, limitant ainsi la production de substances aqueuses.

La cryothérapie (congélation du corps ciliaire) a été en grande partie remplacée par l'ablation du corps ciliaire par laser car le laser est mieux toléré.

Reconnaître ces affections oculaires courantes

Existe-t-il des remèdes à la maison pour le glaucome primaire à angle ouvert?

Il n’existe aucun remède à la maison connu pour le traitement du glaucome. Si les conservateurs contenus dans les médicaments pour les gouttes oculaires provoquent une irritation, vous pouvez utiliser des larmes artificielles sans conservateur au besoin pour apaiser les yeux. Cependant, évitez de les utiliser moins de cinq à dix minutes après avoir instillé les gouttes médicamenteuses afin d'éviter une dilution par inadvertance du médicament. Certains médicaments sont également disponibles dans des formulations sans conservateur.

Quel est le suivi du glaucome primaire à angle ouvert?

Selon le degré de lésion du nerf optique et le niveau de contrôle de la pression intraoculaire, certaines personnes atteintes de glaucome primitif à angle ouvert peuvent nécessiter des visites de suivi fréquentes. Un glaucome bien contrôlé peut ne nécessiter que deux à trois visites par an.

Le glaucome devrait toujours être une préoccupation chez les personnes qui ont une pression intraoculaire élevée avec des nerfs optiques d'apparence normale et des résultats de champ visuel normaux. Ceci s'appelle l'hypertension oculaire et comporte un risque accru de développer éventuellement un glaucome.

Est-il possible de prévenir le glaucome primitif à angle ouvert?

Si l’hypertension oculaire est diagnostiquée (pression oculaire élevée sans signes de lésion du nerf optique), il est prouvé que le traitement visant à réduire la pression oculaire peut prévenir ou au moins retarder l’apparition du glaucome.

Le traitement vise à prévenir la perte de vision irréversible chez les personnes atteintes d'un glaucome. C'est pourquoi le dépistage systématique pour détecter la maladie à un stade précoce est si important. Un traitement visant à réduire la pression oculaire de manière adéquate, ainsi qu'une surveillance continue des pressions et de la santé du nerf optique sont essentiels pour prévenir la perte de vision.

Une mauvaise santé cardiovasculaire ne cause pas le glaucome, mais elle est associée à une perte de vision plus grave chez les personnes atteintes de glaucome. Par conséquent, maintenir un poids et une glycémie en bonne santé, contrôler l'hypertension artérielle tout en évitant une pression artérielle trop basse et cesser de fumer peut aider à minimiser la perte de vision.

Quel est le pronostic du glaucome primitif à angle ouvert?

Le pronostic est généralement bon pour les personnes atteintes de glaucome primitif à angle ouvert.

• Grâce aux soins de suivi et au traitement médical, la plupart des personnes atteintes de glaucome primitif à angle ouvert conservent une vision utile tout au long de leur vie.
• Si la pression intra-oculaire est mal contrôlée, une perte de vision irréversible et permanente peut survenir.

Groupes de soutien et counseling pour le glaucome primitif à angle ouvert

• «Comprendre et vivre avec le glaucome: Un guide de référence pour les personnes atteintes de glaucome et leurs familles», Fondation pour la recherche sur le glaucome, 1-800-826-6693.
• "Ressource pour les patients atteints de glaucome: Vivre plus confortablement avec le glaucome", Prevent Blindness America, 1-800-331-2020.

Pour plus d'informations sur le glaucome primaire à angle ouvert

Académie américaine d'ophtalmologie

Fondation de recherche sur le glaucome

Prévenir la cécité en Amérique

La Fondation Glaucome

Phare international

Photos du glaucome primaire à angle ouvert

Parties de l'oeil.

La pression oculaire élevée est causée par une accumulation de liquide dans l'œil car les canaux de drainage (trabéculum) ne peuvent pas le drainer correctement. Une pression oculaire élevée peut provoquer des lésions du nerf optique et une perte de vision.