Wayback Mercredi: Les plans de santé d'Amy

Parler de rien ne change! Pour le voyage de retour de cette semaine, je réimprime un article paru en septembre 2005 sur la tentative de naviguer dans le système de santé américain - et quel trajet cahoteux. Juste pour confirmer que nous sommes tous encore aux prises avec ce même baloney, consultez #patientsfirst sur Twitter. Maintenant, attachez vos ceintures et amusez-vous …

Les plans de santé d'Amy, alias Mr. Toad Wild Ride dans Slo-Mo

Si j'ai appris quelque chose depuis mon diagnostic, c'est que les régimes de santé américains sont à peu près tous les mêmes si vous n'avez pas de besoins particuliers. Autrement dit, nous avons beaucoup hésité entre divers HMO, PPO et POS au cours des années. Certains avaient une quote-part plus élevée, d'autres avaient des franchises plus élevées. Cela n'a pas fait une grande différence, et même si j'ai trois enfants, je n'y ai jamais beaucoup regardé.

Puis j'ai eu le diabète. Je devais voir un endocrinologue régulièrement. Je devais rencontrer régulièrement un éducateur en diabète et un nutritionniste. Puisque le diabète affecte tout, j'ai dû consulter un ophtalmologiste, un allergologue, un gynécologue, un podiatre et parfois un chirurgien orthopédiste. Ma vie est devenue un cauchemar de préautorisations et de renvois. Qui était dans mon réseau? Combien devrais-je payer s'ils ne l'étaient pas? Pourquoi mon «groupe médical» local a-t-il le droit de me priver de voir des spécialistes du diabète de renommée mondiale dans mon université locale?

Ce que j'ai découvert est résumé ci-dessous. Notez que cette info très condensée m'a pris une bonne demi-année à travailler, et avec chaque agence m'envoyant dans une autre direction, il était un peu comme prendre le Wild Ride de Mr. Toad au ralenti. (Les détails de vos options de régime peuvent différer, bien sûr!) Et notez que, tout comme je l'ai compris, la société de mon mari est en train de CHANGER PLANS ENCORE! ! Suis-je couvert pour Exploding Head? ! Quoi qu'il en soit, voici:

HMO

option la moins chère, mais tout passe par votre médecin de soins primaires. Cela signifie que vous avez besoin d'une référence de votre «médecin de famille» pour chaque autre médecin ou traitement. Une douleur dans le @ # $! ! pour la plupart des diabétiques, qui ne voient généralement que leur médecin généraliste au moment du diagnostic, puis passent à de véritables soins du diabète. Heureusement, vous pouvez généralement demander une référence, et une seule référence peut souvent fournir un traitement à long terme. Copays standard pour les visites chez le médecin sont seulement 10 $. MAIS vous êtes enclins à choisir des fournisseurs au sein du réseau local, ou groupe médical, sous contrat avec votre régime d'assurance-maladie. Cela comprend les soins hospitaliers. Vous devez vous rendre à l'hôpital spécifié du groupe médical, sauf pour les urgences à l'extérieur de la ville, qui sont censées être couvertes à 100% (selon mon expérience, vous recevez encore des frais pour différents traitements).Le HMO est également la seule option de plan qui offre des services médicaux «non critiques» comme l'éducation et la formation. (Bonjour, 18 millions de diabétiques en Amérique ont besoin de ça!)

Si vous choisissez de sortir du réseau (en dehors du groupe médical), vous payez un pourcentage des honoraires réguliers du prestataire pour chaque traitement. Le dard est que votre plan de santé ne couvrira aucun pourcentage d'un service hors réseau que votre groupe médical prétend offrir lui-même.

PPO

Le plus cher, avec une franchise annuelle importante, car vous pouvez voir n'importe quel médecin, y compris les spécialistes sans références. Néanmoins, ils font une distinction entre les fournisseurs «préférés» et «non privilégiés». Préférés ont signé des accords de facturation avec votre plan de santé, de sorte que vous payez seulement 20% copay contre 40% copay pour les fournisseurs qui n'ont aucun lien avec votre plan et peuvent facturer ce qu'ils veulent. Avec notre fournisseur, le plan PPO ne couvre pas les «programmes spéciaux» tels que les conseils nutritionnels ou l'éducation au diabète.

POS

L'option POS (Point of Service) ne coûte pas beaucoup plus cher qu'un HMO, et permet au patient de choisir pour chaque service médical d'utiliser les avantages HMO ou PPO. Donc, vous pouvez utiliser votre option HMO, et obtenir une référence pour un médecin en réseau à un copay de 10 $, ou vous pouvez aller à la route PPO et voir un fournisseur préféré à un coût de 20% ou un fournisseur non privilégié au coût de 40%. Voici le problème: ces choix ont causé beaucoup de confusion dans la facturation, au point que de nombreux plans de PDV ont été complètement supprimés. C'est à VOUS, en tant que patient, de dire à votre médecin quelle option vous utilisez, sinon il vous facturera probablement incorrectement. Naturellement, vous aurez envie d'aller sur la route HMO si votre médecin est dans le groupe médical local, car il vous en coûtera moins cher.

Avec des services comme le conseil et l'éducation au diabète, vous n'avez souvent pas vraiment le choix. Par exemple, dans le cadre de notre plan, puisque ces services sont couverts uniquement par le HMO, vous êtes limité à ce que votre groupe médical peut offrir (à moins que ce groupe ne vous accorde une exception). Peu importe qu'une université voisine possède un centre de diabète de classe mondiale! Si votre groupe médical offre des «services équivalents», il n'accordera aucune exception - vous obtiendrez ainsi tout ce que vous avez, à moins que vous ne vouliez payer le plein prix de votre poche pour améliorer vos soins. Dans mon cas, une visite d'une demi-heure avec mon merveilleux éducateur à l'UCSF m'a coûté 380 $ sans l'assurance. Je ne l'ai pas vue depuis un an.

Tous les diabétiques que je connais ont eu des problèmes similaires, découvrant que leur plan ne couvre pas une partie critique de leurs soins.

Je sais que je l'ai déjà dit, mais je ne comprends toujours pas: Pourquoi les régimes de santé américains sont-ils si restrictifs à l'égard des services qui pourraient prévenir les grosses factures? Pourquoi les patients ne devraient-ils pas avoir la liberté de tirer profit des meilleures ressources éducatives dans leur région, même si ces ressources ne sont pas les partenaires d'affaires dévoués du régime de santé? Heureusement, le diabète est très facile à gérer avec une bonne formation et éducation. Si elles ne sont pas bien gérées, les complications du diabète coûteront bien plus cher aux régimes de santé que les séances de consultation universitaire (!

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