Après la Money Trace sur les prix de l'insuline | DiabetesMine

Bien sûr, nous suivons de près le sujet brûlant des prix élevés de l'insuline, espérant trouver des réponses sur la meilleure façon de traiter ce bourbier.

Nous avons rapporté ici le coût humain des prix élevés de l'insuline et entendu la réponse des fabricants d'insuline, mais ce ne sont que des pièces d'un puzzle très vaste et complexe …

Plus récemment, un Business Insider < L'article et cet article Wall Street Journal ont mis en lumière les «intermédiaires» au travail, connus sous le nom de «Pharmacy Benefit Managers» (PBM) - tandis qu'un article Bloomberg révélait rabais "entre ces PBM et les fabricants d'insuline.

Les PBM ont été critiqués pour avoir contribué à la forte hausse des coûts de santé; Plus tôt cette année, Anthem a accusé Express Scripts de la surcharger de 3 milliards de dollars par an!

Dans notre propre communauté du diabète, une D-Mom au Mississippi a pris la tâche de «suivre la trace de l'argent» de la tarification de l'insuline dans son propre coin du pays. Cette femme est Nicki Nichols, qui a à la fois un mari et une jeune fille de type 1 et dirige le groupe Vivre dans le monde des bandelettes de test sur Facebook.

Avez-vous pensé acheter le »Quand la frustration et la curiosité de Nicki se sont résorbées, elle s'est mise à chercher des réponses. Voici ce qu'elle a à dire …

Une analyse du prix de l'insuline par D-Mom Nicki Nichols Une mère au foyer du Mississippi peut-elle déchiffrer le code sur les bénéfices de l'insuline?

Elle peut très bien essayer! Je suis tombé dans cette recherche quand j'ai découvert ce que notre pharmacie est payé pour l'insuline de ma fille. Cela, couplé avec la fureur sur la hausse des prix de l'insuline, a suscité un naturel curieux de savoir où va l'argent.

J'ai commencé par faire référence à des dossiers pharmaceutiques et à des réclamations d'assurance, puis à des déclarations faites par des PDG et des porte-parole pharmaceutiques, pour deux années de

Bloomberg

et

Forbes rapports, documents gouvernementaux et rapports trimestriels sur les bénéfices. Voici un graphique que j'ai créé, basé sur ce que j'ai trouvé: Mes recherches indiquent que les gestionnaires de bénéfices pharmaceutiques (PBM) récoltent jusqu'à 45% des profits d'une fiole de Lantus. Le fabricant, Sanofi, arrive en deuxième position avec environ 20% des bénéfices. La pharmacie et le grossiste en médicaments ont divisé les 35% restants.

Je pense que nous avons crié aux mauvaises personnes au sujet de la mauvaise chose.Je ne dis pas que les fabricants de médicaments sont irréprochables. Ils tiennent leur juste part de la responsabilité. Mais le diable est dans les détails, et les détails pointent vers des entreprises comme Express Scripts, OptumRx, et CVS Health, qui rapportent plus de profits que ce que beaucoup d'entre nous auraient imaginé.

Le monde des profits pharmaceutiques est incroyablement confus, et c'est intentionnel. Il n'y a pas de prix "fixe" pour n'importe quoi. Tout est une moyenne, même les contrats sont basés sur les moyennes des moyennes combinées, créées par encore plus de moyennes. Albert Einstein se battrait probablement contre un mur de briques en essayant de comprendre ces choses.

Je ne suis pas Einstein, je suis juste une mère obstinée et déterminée, essayant de trouver les raisons de l'augmentation constante des prix de l'insuline.

Fondamentalement, les PBM sont un élément clé de ce processus, affectant le processus de plusieurs façons:

Les PBM sont payés par les fournisseurs d'assurance maladie pour administrer les régimes de médicaments sur ordonnance et économiser de l'argent en négociant les prix avec les fabricants pharmaceutiques. Essentiellement, le PBM est souvent le principal intermédiaire qui détermine tout, des formulaires de médicaments, la gestion des programmes de vente par correspondance et de traitement des demandes, la supervision des programmes cliniques et des autorisations préalables, et la détermination des personnes admissibles à certains avantages.

Les PBM négocient le «coût maximum autorisé» d'un médicament avec l'assureur, puis négocient les prix réduits avec les pharmacies. Les deux accords sont confidentiels. Le montant payé par les compagnies d'assurance peut être significativement plus élevé que le prix payé par le PBM à la pharmacie.

Les PBM peuvent légalement conserver la différence dans les paiements et les considérer comme des revenus.

• Dans cette position, les PBM peuvent «forcer les compagnies pharmaceutiques à se mettre à la table», ce qui oblige les fabricants à se disputer le meilleur accès à la couverture d'assurance maladie et finalement à plus de patients. L'appel d'offres se présente sous la forme de rabais payés par les fabricants pour réduire le coût des médicaments, et ces rabais sont gardés confidentiels. Alors que les PMP généralisent et résument dans les rapports sur les bénéfices, le montant réel des rabais transmis n'est pas rendu public - au nom de la concurrence forcée, mais force les fabricants à augmenter les prix et à récupérer ces coûts ailleurs.
• Avec toutes ces informations de base à l'esprit, ma recherche de ce qui est publiquement disponible montre que le PBM dans mon cas a rapporté 45% du bénéfice total d'une seule ordonnance pour Lantus. Ma quote-part était de 35 $, mais à la fin, toutes les parties impliquées dans la tarification obtiennent leur part d'une tarte beaucoup plus grande.
• Les PBM corrompent essentiellement les compagnies pharmaceutiques, réduisant les médicaments des formulaires si les rabais ne sont pas assez élevés. Les fabricants ne sont pas irréprochables à cet égard, car ils continuent d'augmenter les prix pour tenter de récupérer les rabais. Ce qui entraîne encore plus de problèmes d'abordabilité et d'accès pour les personnes atteintes de diabète. Ces pratiques sont en partie responsables des coûts plus élevés pour les prestataires d'assurance maladie, entraînant des primes plus élevées, des quotes-parts et des franchises.Les consommateurs américains sont les plus durement touchés.
• Il est temps que chacun d'entre nous se lève. Ceci n'est pas limité à l'insuline, ni même au diabète. Cela nous affecte tous. Arrêtez d'attendre quelqu'un d'autre pour montrer le chemin. Sors là-bas. Sois vocal. Avoir une question? Va trouver la réponse. Cela m'a pris deux jours. Lorsque vous trouvez ce que vous cherchez, dites à tous ceux que vous connaissez.

Questionner le jeu de rabais

Nous saluons certainement l'initiative de Nicki de trouver des réponses. Mais avec la complexité folle et délabrée de notre système de santé américain (certains l'appellent une boule de poils), nous ne sommes pas convaincus que les PBM sont le seul et unique cœur du problème.

Les payeurs (compagnies d'assurance santé) ont déclaré publiquement que le simple fait de regarder les prétendus montants de rabais ne fournit pas une représentation exacte de ce que les PBM considèrent comme du profit.

Cette infographie

USA Today

début octobre capte l'ensemble du processus assez phénoménalement, et si vous prenez les données comme gospel alors les PBM ne sont certainement pas en train de s'en aller avec un profit de masse.

Nous avons même interrogé nous-mêmes quelques PBM pour obtenir leur POV. CVS Health Corp. est une société de premier plan nationale dont la porte-parole, Christine Cramer, affirme que «la grande majorité des rabais» sont redistribués aux clients - les employeurs, les compagnies d'assurance et les agences gouvernementales qui les ont embauchés. Express Scripts dit la même chose, notant qu'il retourne au moins 90% des rabais à ses clients, ce qui signifie qu'il ne conserverait un maximum de 10% en compensation pour ses services. Le porte-parole d'Express Scripts, David Whitrap, nous dit que le graphique de Nicki est «trompeur», en grande partie à cause de la composante rabais.

"Ce tableau suppose à tort que les remises sont conservées par le PBM, des remises que nous négocions pour nos clients, les employeurs qui paient la plus grande partie du coût des médicaments sur ordonnance", dit-il. les remises que nous recevons - et dans de nombreux cas, 100% - sont transmises directement à nos clients Je ne peux pas penser à une autre industrie où une remise négociée du prix de détail suggéré par un fabricant est présentée comme un «profit» pour le payeur . "

Whitrap affirme que les clients des PBM ont une transparence totale sur ce que sont les prix et la manière dont Express Scripts est compensée, et ils peuvent auditer l'entreprise à tout moment. D'après les données du rapport annuel, Whitrap cite la marge bénéficiaire d'Express Scripts à 2, 4%, soit 5 $ par ordonnance, inférieure à celle d'un fabricant de médicaments typique.

Hmm, ça semble convaincant, non?

Drôle comment les statistiques et les faits peuvent être utilisés pour faire divers côtés d'un argument.

En parcourant le domaine public pour obtenir des informations nous-mêmes, il semble presque impossible de vérifier tout ce que les PBM disent en justifiant leur business model. Par exemple, cette enquête réalisée sur les réclamations de 2015 montre que les rabais ne sont pas tous transmis aux employeurs.

C'est comme la boîte noire dans un avion, vraiment, où toutes les informations vitales sont cachées à la vue du public.

Il est difficile de prendre au sérieux la revendication de «transparence complète» d'Express Scripts avec autant de reportages circulant sur les grands clients mécontents des processus de couverture des soins de santé et des PBM.

Prenons l'exemple de la Health Transformation Alliance (HTA), une nouvelle coalition de 30 des plus grands employeurs du pays qui veulent en obtenir davantage pour leurs dépenses de santé. Ces employeurs - dont American Express, Caterpillar, Coca-Cola, IBM, Shell Oil et Verizon - sont très mécontents des 20 milliards de dollars qu'ils dépensent chaque année en prestations de santé, et ils considèrent les PBM comme un élément clé du problème.

Dans le cadre de l'un de ses premiers projets, la HTA est en train de développer un entrepôt de données permettant à ses membres corporatifs de comparer les prix et les résultats des soins de santé. C'est lié à un autre projet visant à aider les régimes de santé à mieux contrôler leurs prestations pharmaceutiques en séparant les services PBM pour avoir une meilleure idée de la façon dont les PBM dépensent l'argent - dont ils ne connaissent évidemment pas assez pour le moment!

Il n'y a pas de solution rapide ici, alors nous sommes heureux de voir cette coalition prendre l'initiative d'analyser - et de faire de la publicité! - comment fonctionne la piste de l'argent de la santé.

Exhorter la transparence

Honnêtement, tout cela est complètement compliqué. Personne ne semble avoir une image complète, et le modus operandi semble être juste pointer du doigt et transmettre le blâme.

Il est inutile de crier "Abaissez les prix de l'insuline! "Ou" Fixez le système de santé! "Sans avoir de vraies suggestions sur la façon d'y arriver.

Nous aimerions commencer par prendre une page du livre du monde des affaires: "

Si vous ne pouvez pas le mesurer, vous ne pouvez pas le gérer.

"

L'idée étant qu'aucun d'entre nous ne puisse commencer à effectuer des changements avant de savoir ce qu'il y a dans cette boîte noire de prix de l'insuline. Nous devons comprendre le point de départ afin de savoir où aller ensuite … Par conséquent, nous pensons que la première étape pour toutes les parties impliquées - des fabricants, des assureurs et des différents intermédiaires - est de < Commencer à être transparent sur les prix de liste, les rabais, les bénéfices et les coûts administratifs.

Alors seulement, pouvons-nous espérer comprendre ce dilemme de la tarification de l'insuline et comment y remédier?

Restez à l'écoute pour notre couverture continue, y compris les points de vue directement auprès des organisations de PBM et des fournisseurs d'assurance, à venir bientôt. Avertissement

: Contenu créé par l'équipe de la mine Diabetes. Pour plus de détails cliquer ici.

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