Le nouvel algorithme de traitement du diabète de l'aACE nous laisse à l'état froid

L'Association américaine des endocrinologues cliniques (AACE) fièrement présenté leur nouvel «algorithme complet» pour le traitement du diabète lors de leur conférence annuelle 22 ^nd à Phoenix, AZ, au début du mois de mai, en remplacement de leur précédent algorithme en place depuis 2009.

un algorithme? Non, pas le genre de logiciel de technologie. Au contraire, cet «algorithme» est un ensemble de directives complexes pour les médecins qui, selon l'AACE, «considère l'ensemble du patient, l'éventail des risques et des complications pour le patient, et les approches de traitement fondées sur des preuves». Il s'agit d'un organigramme multi-pages et multi-couleurs qui montre aux docteurs comment traiter le diabète, au-delà de la simple prise en compte des niveaux de glucose. Il aborde également la gestion de l'obésité, les maladies cardiovasculaires, le prédiabète et à peu près tous les médicaments anti-diabétiques sous le soleil.

Voici à quoi cela ressemblait, présenté à la conférence:

Mais peut-être que tout ranger, à l'exception de l'évier de cuisine, dans une seule série de lignes directrices n'est pas la meilleure idée … semblent avoir tout simplement laissé de côté l'état psychologique du patient. Huh?

Le document complet a été publié en ligne le 22 avril et dans le numéro de mars / avril de Endocrine Practice. Mais si vous n'êtes pas membre d'AACE, vous devrez payer 30 $ pour en télécharger une copie.

Quoi de neuf

À noter que même si les membres d'AACE traitent généralement plus de type 1 que de type 2, cet algorithme de traitement est conçu spécifiquement pour les types 2. Et la portée de cette nouvelle version s'est considérablement élargie. L'algorithme va au-delà du diabète: lors d'une conférence de presse, le président de l'AACE, Alan Garber, qui a également présidé le groupe de travail sur les algorithmes, a déclaré à moins d'une demi-douzaine de participants que l'algorithme était un "plan complet pour la gestion de l'obésité, le pré-diabète, le diabète et la santé cardiovasculaire, de sorte que rien ne se perd dans la navigation." Il y a même une section avec des «principes directeurs» sur la gestion des modifications du style de vie, l'individualisation des cibles de traitement, et la minimisation de l'hypoglycémie et du gain de poids.

Pour qui est l'algorithme?

J'ai demandé à Garber si l'algorithme était destiné à servir de guide pour le spécialiste ou pour les médecins de soins primaires. Il m'a dit que c'était pour les deux, et qu'il le considérait comme un «guide pour les perplexes».

Tout va bien alors. Il a été cité dans un communiqué de presse de l'AACE: "Avec plus de 100 millions de personnes souffrant de diabète et de prédiabète aux Etats-Unis, il n'y a tout simplement pas assez d'endocrinologues pour soigner tous les patients. aider et éduquer les cliniciens qui sont chargés des soins de ces patients. "

J'essaie de me faire une idée de l'aide que ce tableau multi-pages et multicolore avec ses lignes, ses boîtes et ses flèches serait utile à un docteur en soins primaires inquiet, même s'il / elle a acheté une copie.

Toutes les options de la table

Citant Garber, il existe un «éventail d'agents entièrement élargi parmi lesquels choisir». C'est un euphémisme. L'algorithme est une armoire à pharmacie virtuelle, énumérant - autant que je sache - tous les médicaments antidiabétiques approuvés par la FDA, même de très nouveaux médicaments avec des antécédents de courte durée (et quelques-uns qui étaient encore en essais cliniques à l'époque). algorithme était en cours de finalisation!), ainsi que des médicaments pour l'obésité, l'hypertension et l'hypercholestérolémie. Même la classe de médicaments TZD quasi déshonorée et controversée reste sur le menu AACE.

Presque n'importe quel médicament contre le diabète peut être introduit à n'importe quel stade du processus pathologique, et une chose que je pensais personnellement être une excellente caractéristique (partagée avec l'algorithme précédent) est le fait que l'algorithme de traitement points d'entrée, en fonction des niveaux initiaux d'A1C. Quelqu'un avec un très haut A1C sur le diagnostic est lancé sur des thérapies plus agressives et plusieurs agents dès le départ; tandis que quelqu'un qui est diagnostiqué avec un niveau de sucre dans le sang plus doux est parti sur une thérapie plus simple. C'est un plan de bataille qui a du sens pour moi.

Curieusement, cependant, bien qu'il puisse être considéré comme étant satisfait de la médecine et qu'il regarde le patient dans son ensemble, le nouvel algorithme ne traite pas de la dépression. Cela correspond en fait à l'approche trop clinique du diabète de l'AACE.

Vous êtes un tableau, pas une personne.

Trop confortable avec l'industrie?

Cette longue liste de médicaments n'est pas inattendue de la part de l'AACE, qui a été largement critiquée pour être trop chiante avec les grandes sociétés pharmaceutiques dans le passé, une réputation qui ne devrait pas changer de sitôt. AACE offre même une formation pour les représentants de drogue. Garber aime appeler les «partenaires» pharmaceutiques de l'AACE et a même décerné un prix au géant français de l'insuline Sanofi lors des cérémonies d'ouverture cette année.

AACE compte environ 6 000 membres, dont 1 400 se sont rendus à Phoenix cette année. Ici, pour les accueillir, 672 «partenaires» de 80 sociétés pharmaceutiques et d'appareils. C'est un ratio de dotation moyen de 1: 2, chaque représentant de médicament ou d'appareil ayant seulement besoin de s'occuper des «besoins» de deux médecins partenaires. Regardons les choses en face: il y a une raison pour la répression de la commercialisation agressive des produits pharmaceutiques auprès des médecins. Cela embrouille les eaux.

Note Drugs

Mais le nouvel algorithme est plus qu'une liste de tous les médicaments contre le diabète connus de l'homme (même si c'est effectivement le cas, du moins ceux approuvés par la FDA). Les médicaments sont divisés en colonnes «quand les utiliser» et stratifiés selon la préférence AACE, les «bons» choix sont en vert sur le graphique et ceux qui nécessitent une certaine prudence sont en jaune. De manière générale, le jaune prévient des effets secondaires possibles. De plus, la longueur d'une barre dans le graphique est utilisée comme un visuel pour combien l'AACE préfère un med au détriment d'un autre.

Toutes les classes de médicaments sont également ventilées dans un tableau de couleurs distinct qui examine sept grands types d'effets secondaires allant de la crise cardiaque à la prise de poids.Chaque médicament est considéré comme ayant peu d'effets indésirables (ou d'avantages positifs éventuels) en vert, étant neutre en bleu pâle, ayant des effets secondaires négatifs modérés en jaune ou ayant une «probabilité d'effets indésirables» en rouge. Cela m'a rappelé une carte de bingo. Endo Bingo. Charmant.

Un mot sur le poids

Au lieu de se fier à l'IMC, les nouvelles directives vont «au-delà de l'IMC» et utilisent une méthode «d'évaluation des risques» axée sur les complications. mettre en scène «le poids d'un patient, puis offre des options de traitement qui vont de l'envoi d'une référence à une diététiste, à la prescription de médicaments comme l'orlistat ou le tout nouveau Qsymia, à envisager un pontage gastrique.

Cette nouvelle approche du poids intervient au niveau du pré-diabète, de même que la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie. L'algorithme favorise le traitement du cholestérol chez les personnes atteintes de pré-diabète, et d'être aussi agressif que nécessaire sur la pression artérielle. L'algorithme comprend neuf classes de médicaments contre l'hypertension, avec des instructions pour les utiliser dans l'ordre décroissant, en utilisant les neuf si nécessaire, pour atteindre la tension artérielle du patient. Quel objectif? L'AACE bien sûr, à 130/80.

Dissing the American Diabetes Association (ADA) Lignes directrices

Graber a parlé de la "tendance regrettable" pour relâcher les objectifs de l'A1C, une digression pas trop subtile à l'ADA, et maintenu qu'il est "très clair" que les A1Cs de 6 5% ou mieux limiter les dommages microvasculaires. "Augmenter A1Cs n'est pas la stratégie pour réduire le risque d'hypoglycémie", a déclaré Garber.

J'ai donc demandé comment il pourrait caractériser l'algorithme AACE par rapport à la directive thérapeutique ADA? Il a commencé assez diplomatiquement en disant que les directives de l'ADA étaient «parfaitement bien», puis a passé les dix minutes suivantes à les tromper. Il a dit que l'approche de l'ADA n'était rien de plus qu'une formule de contrôle du glucose et ne traitait pas d'autres parties de la maladie. Garber a déclaré qu'il «tire le sucre» hors contexte et «néglige» les aspects cardiovasculaires de la maladie.

À ce moment-là, j'ai perdu mon innocence quant à la possibilité que l'ADA et l'AACE aient jamais un regard sur tout ce qui touche au diabète.

Bashing Patients

Une table ronde était prévue pour suivre la présentation de Garber sur l'algorithme, mais elle a été annulée. Garber n'a pas pris de questions de la part de ses membres à la suite de son discours - alors je n'ai aucune idée de ce que les gens de la base ont ressenti à ce sujet.

Mais Garber est convaincu que son algorithme de compagnon fonctionnera, ou fonctionnerait s'il n'était pas pour ces personnes agaçantes. "Il n'y a aucune excuse pour l'hyperglycémie aux Etats-Unis, étant donné la vaste gamme "Ce qui mine nos efforts est la non-conformité de la part des patients."

Comme l'AACE en général, Garber n'est pas ce que vous appelez chaud et flou quand il vient aux patients … Peut-être était-ce l'air conditionné, mais il faisait vraiment froid à Pheonix ce jour-là.

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