Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire? traitement des embolies pulmonaires (caillots sanguins)

Qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire?

• Une embolie pulmonaire (PE) est un caillot de sang dans les poumons. Le caillot se forme généralement dans des vaisseaux plus petits de la jambe, du bassin, des bras ou du cœur, mais il peut parfois être volumineux.
• Lorsqu'un caillot se forme dans les grosses veines des jambes ou des bras, on parle de thrombose veineuse profonde (TVP).
• L'embolie pulmonaire se produit lorsqu'une partie ou la totalité de la TVP se rompt et traverse le sang dans les veines et se loge dans les poumons.
• Le caillot se déplace à travers les vaisseaux pulmonaires en continuant d'atteindre des vaisseaux plus petits jusqu'à ce qu'il soit coincé dans un vaisseau trop petit pour lui permettre de continuer. Le caillot empêche tout ou partie du sang de se rendre dans cette partie du poumon. Ces obstructions entraînent des zones dans les poumons où la perturbation du flux sanguin ne permet pas aux déchets de dioxyde de carbone d'être acheminés vers les sacs aériens en vue de leur élimination (ventilation).
• De même, du fait que le sang est bloqué dans certaines parties du poumon, l'oxygène ne peut pas être extrait de ces mêmes sacs aériens (perfusion). Le processus d'adaptation de la ventilation des poumons au flux sanguin à travers les poumons est perturbé, ce qui entraîne des inégalités ventilation-perfusion. En d’autres termes, les zones du poumon sont ventilées (obtiennent de l’air) mais ne permettent pas au sang d’échanger le dioxyde de carbone, produit résiduel, contre de l’oxygène.
• Si l'embolie pulmonaire est importante, il est possible que le patient ne puisse pas absorber suffisamment d'oxygène dans le sang et qu'il puisse devenir extrêmement essoufflé. Dans certains cas, les caillots sont si gros que le flux sanguin est bloqué du côté droit du cœur et atteint les poumons. Cela peut entraîner une mort instantanée.
• Chez d'autres patients, le décalage n'est pas si profond, mais provoque quand même des symptômes, en particulier lorsque la demande en oxygène augmente (par exemple, pendant l'exercice).
• L'infarctus pulmonaire (mort du tissu pulmonaire due à un blocage artériel) est inhabituel en raison de la circulation collatérale.

Causes d'embolie pulmonaire

Plusieurs facteurs de risque peuvent rendre une personne plus susceptible de développer un caillot de sang qui peut éventuellement se détacher et se rendre aux poumons. La triade de Virchow explique les raisons pour lesquelles des caillots se forment. Cette triade comprend 1) l’immobilisation (ce qui réduit le débit), 2) la paroi du vaisseau endommagé (qui constitue un emplacement propice au début de la coagulation, et 3) l’état hypercoagulable (qui facilite la coagulation du sang.

• Immobilisation: un accident vasculaire cérébral, une fracture osseuse ou une lésion de la moelle épinière peuvent entraîner l'isolement au lit, de sorte que des caillots peuvent se former dans les bras ou les jambes.
• Voyage: Les voyages prolongés, tels que l’assise dans un avion ou un long voyage en voiture, permettent au sang de s’asseoir dans les jambes et augmentent le risque de formation de caillots.
• Opération récente (comprend un état d'hypercoagulabilité due à une lésion chirurgicale et le corps tente de se réparer. Il est souvent associé à une immobilité et parfois à des lésions du vaisseau, en fonction de l'opération)
• Traumatisme ou blessure (particulièrement aux jambes)
• Obésité
• Maladie cardiaque (comme un rythme cardiaque irrégulier)
• Brûlures
• Antécédents de caillot de sang dans les jambes ou d'embolie pulmonaire

Conditions qui augmentent la coagulation du sang

• Grossesse
• Cancer
• Œstrogénothérapie et contraceptifs oraux
• Certaines carences en protéines et en enzymes

Symptômes de l'embolie pulmonaire

Toutes les embolies pulmonaires ne présentent pas les mêmes signes et symptômes. Mais certains symptômes peuvent indiquer qu'une embolie pulmonaire s'est produite.

Les signes et symptômes suivants peuvent survenir (dans l'ordre où ils sont généralement vus):

• Douleur thoracique: la douleur est très vive et très poignante, elle se manifeste soudainement et s'aggrave lorsque vous prenez une profonde respiration (douleur thoracique pleuritique).
• Essoufflement, surtout à l'effort
• Anxiété ou appréhension
• Toux: Généralement, cette toux est sèche, mais elle peut être associée à du sang.
• Transpiration
• S'évanouir

Les médecins peuvent suspecter un caillot sanguin si l'un de ces symptômes survient chez une personne qui a récemment ou récemment eu un bras ou une jambe enflé ou douloureux ou qui présente l'un des facteurs de risque énumérés précédemment.

Quand consulter un médecin pour une embolie pulmonaire

Si une personne ressent une douleur à la poitrine, appelez le 911 ou demandez à quelqu'un de l'emmener immédiatement au service des urgences de l'hôpital le plus proche.

L'embolie pulmonaire est difficile à diagnostiquer du point de vue médical, même avec les derniers tests et équipements disponibles. Pour cette raison, une personne ne devrait pas essayer de se diagnostiquer ou de se soigner à la maison, mais devrait demander immédiatement des soins et une évaluation dans un service d'urgence, car une embolie pulmonaire peut être fatale.

Diagnostic d'embolie pulmonaire

Le diagnostic des embolies pulmonaires a été difficile pour de nombreux cliniciens au fil des ans, car le diagnostic définitif nécessitait souvent de placer un cathéter dans le cœur et d'injecter un colorant dans les vaisseaux pulmonaires. Avec l'amélioration de la technologie d'imagerie, le diagnostic est devenu plus facile, en particulier avec l'angiographie tomographique informatisée, également appelée angiographie par tomodensitométrie. Les patients présentant des embolies pulmonaires chroniques peuvent présenter des symptômes insidieux et non spécifiques, de sorte que le diagnostic peut être retardé, oublié ou retrouvé à l'autopsie. Actuellement, la littérature médicale a exhorté les médecins à placer ce diagnostic haut dans leur diagnostic différentiel en raison du risque de létalité. Malheureusement, l'examen clinique est notoirement inexact en ce qui concerne l'embolie pulmonaire ou la TVP. Par conséquent, d'autres tests doivent souvent être effectués. Beaucoup de tests ne sont pas spécifiques mais donnent des indices qui suggèrent ou non le diagnostic d'embolie pulmonaire. Ces tests sont les suivants:

• Radiographie pulmonaire (peut indiquer d'autres causes d'essoufflement, telles qu'une insuffisance cardiaque ou un pneumothorax)
• Électrocardiogramme (ECC, ECG - une tachycardie et un schéma de déformation droit peuvent survenir avec une embolie pulmonaire, en particulier avec de gros caillots centraux)
• CBC (formule sanguine complète; aide à exclure les infections)
• Test D-dimères (mesure les produits de dégradation des caillots sanguins; s'il est négatif, suggère qu'il y a moins de chance que la personne présente une embolie pulmonaire; si elle est élevée, elle est moins utile car de nombreux facteurs entraînent une élévation de ce test, notamment embolie pulmonaire, comme la grossesse, le cancer, une chirurgie récente et une infection)
• L'étude Doppler veineux (jambes ou parfois bras) peut confirmer la présence ou l'absence d'une TVP. En fait, environ 50% des TVP des membres inférieurs auront une embolie pulmonaire asymptomatique.

Habituellement, ces tests sont effectués en premier. Si les antécédents du patient et les tests préliminaires suggèrent une embolie pulmonaire, il est probable qu'au moins un test sera effectué comme suit:

• L'angiographie pulmonaire est la référence en matière de diagnostic d'embolie pulmonaire. Dans ce cas, un cathéter est placé dans une grande veine de l'aine et déplacé du côté droit du cœur vers l'artère pulmonaire principale. Le colorant est injecté et les rayons X des vaisseaux pulmonaires sont obtenus. Ce test est effectué moins fréquemment ces jours-ci en raison de la sophistication accrue des TC.
• Scanner des poumons en utilisant une nouvelle génération de CT, protocole d'embolie pulmonaire, où un colorant est injecté pour visualiser les artères pulmonaires; ce n'est pas un diagnostic à 100% de l'embolie pulmonaire, mais à mesure que les nouveaux tomodensitomètres augmentent la résolution, ils se rapprochent de l'angiogramme de référence.
• VQ scan (Ventilation - Perfusion scan) utilise des produits chimiques radiomarqués qui identifient l'emplacement de l'air inhalé et l'adaptent au flux sanguin. Si la circulation de l'air dans les poumons est bonne mais que la circulation sanguine est faible ou inexistante dans certains poumons, cela suggère la présence d'un caillot sanguin. Ce test est souvent lu comme normal suggérant qu’aucune embole pulmonaire n’est présente. Une lecture à faible probabilité en fonction de la situation clinique peut toujours avoir 30% de risque d'embolie pulmonaire. Une lecture à haute probabilité peut avoir une probabilité de plus de 90% d'embolie pulmonaire. Une lecture intermédiaire ou indéterminée se situe quelque part entre les deux. La question clé liée à ce test est appelée probabilité de pré-test. Cela signifie que la situation clinique (antécédents, tests physiques et autres tests de soutien) peut déterminer dans une certaine mesure la probabilité d'embolie pulmonaire. Si la possibilité d'embolie pulmonaire est élevée, le scan de la QV est plus précis et inversement.

Traitement d'embolie pulmonaire

Lorsqu'une personne se présente à l'urgence d'un hôpital ou au cabinet d'un médecin en raison d'une douleur à la poitrine ou d'autres symptômes pouvant suggérer une embolie pulmonaire, rappelez-vous que le diagnostic n'a pas encore été confirmé et que, par conséquent, tout traitement ne sera pas effectué dès le début de l'évaluation.

Les patients souffrant de douleurs à la poitrine seront placés sur un moniteur cardiaque et une IV sera habituellement insérée, un laboratoire sera tracé et un électrocardiogramme (ECG, ECG) sera commandé.

Certaines personnes atteintes d'embolie pulmonaire sont gravement malades. Ils ont un essoufflement grave, une pression artérielle basse et une faible concentration en oxygène. Un traitement beaucoup plus agressif est entrepris pour soutenir ou élever la pression artérielle et augmenter l'oxygène dans le sang.

Les traitements suivants sont les plus fréquemment utilisés pour les embolies pulmonaires.

• L'oxygène peut être donné de plusieurs manières. L'une consiste en un tube inséré à la pointe des narines, appelé canule nasale.
  • Si le patient a des niveaux d'oxygène très bas, il recevra un débit d'oxygène plus élevé à travers un masque.
  • Les patients peuvent être si essoufflés qu'ils ont besoin d'un traitement par ventilateur. Un grand tube est placé dans la trachée (trachée) et connecté à un ventilateur (appareil respiratoire) qui assiste ou respire pour le patient (le patient sera généralement sous sédation de sorte qu'il ne soit pas au courant de la procédure).
• Des anticoagulants peuvent être administrés, en particulier chez les patients présentant des symptômes graves. Ceci est administré par voie intraveineuse, injecté directement dans la peau ou pris par la bouche.
  • L'héparine est généralement le premier médicament administré. Ceci est donné dans une intraveineuse et agit pour empêcher la formation d'autres caillots. Il est administré en continu par voie intraveineuse.
  • Un autre médicament similaire s'appelle l'énoxaparine (Lovenox) ou une héparine de bas poids moléculaire. Ce médicament est administré par voie sous-cutanée ou juste sous la peau. Il ne doit être administré que toutes les 12 heures, mais nécessite une injection à chaque fois. La tendance actuelle est d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement de l'embolie pulmonaire. De même, le pentasaccharide fondaparineux (Arixtra) peut également être utilisé.
  • Le médicament anticoagulant oral appelé warfarine (Coumadin) est généralement administré peu de temps après le début du traitement par l'héparine ou une héparine de bas poids moléculaire. Les médicaments sont poursuivis jusqu'à ce que des analyses de sang montrent que la warfarine éclaircit suffisamment le sang. Chez les patients très stables, une grande partie de la gestion du médicament peut être effectuée en ambulatoire.
• Des médicaments «anti-coagulants» (également appelés thrombolytiques) sont administrés aux personnes gravement malades. Le but est de casser le caillot qui bloque le vaisseau sanguin dans les poumons. Ces médicaments ne sont utilisés que chez les patients présentant une embolie pulmonaire massive, un collapsus de pression artérielle ou un taux d'oxygène très faible ne réagissant pas au traitement. Le retéplase (Retavase), le TPA, la streptokinase et l'urokinase sont des exemples de ces médicaments.
• Dans certains cas mettant en jeu le pronostic vital, le patient est emmené en chirurgie radiologique par un radiologue interventionnel et un cathéter est placé dans l'artère pulmonaire de la même manière que l'angiogramme décrit ci-dessus. Ce cathéter spécial peut casser et aspirer le caillot en soulageant immédiatement l'obstruction.

Thrombose veineuse profonde QI sur l'embolie pulmonaire

Suivi de l'embolie pulmonaire

Lorsqu'un patient sort de l'hôpital, il sera surveillé de très près par un médecin. Les patients doivent rester en contact étroit avec leur médecin pour surveiller leur état et faire les ajustements nécessaires en fonction de la posologie.

Un test sanguin appelé le temps de prothrombine est surveillé. Étant donné que chaque réactif de laboratoire peut potentiellement différer, le sang du patient est comparé à celui du test de laboratoire. Le rapport entre la valeur de test du patient et la valeur de test de laboratoire est appelé rapport normalisé international ou INR. Ce test examine le degré d'hémorragie sanguine atteint par le médicament. Au début, le sang du patient peut être contrôlé tous les deux ou trois jours. Une fois que l'INR s'est stabilisé dans la plage thérapeutique de 2-3, les contrôles seront moins fréquents (peut-être toutes les 2 à 4 semaines).

Prévention de l'embolie pulmonaire

Le meilleur moyen de prévenir une embolie pulmonaire est d'éviter les facteurs de risque discutés précédemment.

Une cause fréquente d'embolie pulmonaire est le long trajet d'une voiture ou d'un avion lorsque le sang s'accumule dans les jambes et forme un caillot de sang qui se détache et se dirige ensuite vers les poumons.

• Arrêtez-vous au moins toutes les 2 heures en voiture, étirez les jambes et marchez.
• Sur de longs vols en avion, levez-vous et parcourez l'allée au moins une fois par heure pour prévenir la formation de caillots sanguins.
• Après la chirurgie, des unités de compression sont placées sur les jambes, qui fonctionnent comme les muscles des jambes, afin de favoriser la formation de caillots. Les médicaments anti-coagulants sont également utilisés.

Pronostic d'embolie pulmonaire

Le pronostic des personnes atteintes d'embolie pulmonaire dépend de nombreux facteurs. Le premier et peut-être le plus important est la taille et l'emplacement du caillot. Plus le caillot est gros et plus le vaisseau sanguin bloqué est gros, plus la maladie est grave. Les perspectives peuvent être médiocres avec de gros caillots ou des caillots bloquant les gros vaisseaux sanguins, surtout s'ils ne sont pas diagnostiqués et traités rapidement.

• Certaines personnes peuvent mourir immédiatement lorsqu'un caillot de sang se détache et se dirige vers les poumons. D'autres encore meurent dans un court laps de temps en raison d'une incapacité à introduire de l'oxygène dans le sang ou d'un effondrement de la pression artérielle.
• Ceux qui survivent à l'épisode initial et qui sont en mesure de recevoir un traitement approprié s'en tirent généralement bien.
• Les personnes atteintes d'embolies pulmonaires sont généralement hospitalisées pendant plusieurs jours jusqu'à ce que leur sang puisse être suffisamment éclairci. Ensuite, ils continuent à prendre des anticoagulants pendant 6 mois ou plus. Certains patients ont besoin de médicaments tout au long de la vie, tandis que d'autres peuvent avoir besoin d'un filtre placé chirurgicalement dans la veine cave pour empêcher les gros caillots d'atteindre les poumons. Ces filtres sont placés dans la veine cave inférieure et beaucoup sont actuellement amovibles. Ceux-ci peuvent être indiqués en particulier dans le cas où un patient a besoin d'une intervention chirurgicale ou saigne et incapable de recevoir des anticoagulants.

Image de scanner

Tomodensitomètre. Cliquez pour agrandir l'image.