Sclérose en plaques: traitement des exacerbations aiguës

Il n'existe actuellement aucun remède contre la sclérose en plaques (SEP), mais des stratégies efficaces sont disponibles pour gérer la maladie et améliorer la fonction globale. La gestion du traitement a deux objectifs principaux ¹ : soulager les symptômes de manière aiguë et prévenir la progression de la maladie. Les exacerbations aiguës et les traitements symptomatiques de la SEP représentent une partie importante de la prise en charge car, en association avec des traitements modificateurs de la maladie, ils améliorent la qualité de vie des patients atteints de SEP.

Gestion des urgences: Les interventions consistent à stabiliser les patients selon les principes des voies aériennes, de la respiration et de la circulation. Initier des soins de soutien, des précautions de saisie si nécessaire, identifier et traiter les précipitants (infections, traumatismes). Les patients peuvent recevoir une plasmaphérèse, une immunoglobuline IV et des stéroïdes à forte dose à l'urgence ou pendant l'hospitalisation.

Le traitement aigu de la SEP comprend:

2 . . Les stéroïdes diminuent l'inflammation associée au processus démyélinisant et peuvent accélérer le rétablissement après une crise aiguë. La méthylprednisolone (Solu-Medrol) est la plus couramment utilisée, suivie de la réduction de la prednisone. La posologie recommandée pour la méthylprednisolone IV est de 500-1 000 mg / jour pendant quatre jours, jusqu'à amélioration clinique. ^b.) Plasmaphérèse émergente
3 : La plasmaphérèse est un échange plasmatique thérapeutique. Il est réservé aux patients dans les épisodes aigus de démyélinisation et qui sont résistants aux stéroïdes ou lorsqu'il existe des contre-indications au traitement par les stéroïdes ⁴ . La procédure est réalisée avec une machine à flux qui échange le plasma du patient avec une solution de plasma ou d'albumine donneur et renvoie les globules rouges au patient. Les bénéfices peuvent être dus à l'élimination de tous les facteurs immunologiques (cytokines, anticorps). Il affecte également le rapport et la fonction d'un type spécifique de cellules T régulatrices de la myéline, en les réinitialisant et en induisant une absence de réponse cellulaire ⁵ .

Le traitement symptomatique de la SP:

implique des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques.

Dysfonction cognitive: Son déclin a un impact important sur la qualité de vie et les relations sociales des patients. Les patients peuvent présenter des symptômes d'altération de la mémoire, de la compréhension, de la résolution de problèmes ou de la parole. Les essais cliniques menés avec le donépézil (Aricept) n'ont pas montré de mémoire améliorée. Le traitement est favorable à la parole et à l'ergothérapie.

Fatigue : C'est l'un des symptômes les plus courants de la SEP touchant 76 à 92% des patients atteints de SEP, et c'est aussi l'un des plus invalidants. La fatigue peut également être un effet secondaire de nombreux médicaments utilisés dans la SP, comme les anticonvulsivants, les myorelaxants, les sédatifs, les analgésiques et les modulateurs immunitaires.Il n'y a pas de traitements approuvés par la FDA, mais les options off-label incluent:

Amantadine est le traitement de première ligne; la posologie recommandée est de 100 mg par voie orale deux fois par jour. L'amantadine s'est avérée efficace pour soulager la fatigue chez 40% des patients présentant cette affection 6

• . ^{Le méthylphénidate est un stimulant approuvé pour le trouble déficitaire de l'attention. L'inconvénient est que c'est une substance contrôlée en raison de son potentiel d'abus. La posologie recommandée est de 10 à 60 mg par jour, répartis en deux à trois doses tout au long de la journée.} Fluoxetine (Prozac) est une bonne option pour les patients souffrant de dépression, car elle résout les deux problèmes.
• Le modafinil (Provigil) est un médicament non stimulant approuvé pour la narcolepsie et les travailleurs postés. Il s'est avéré utile pour soulager la fatigue chez les patients atteints de SEP. La posologie recommandée est de 200 mg une fois par jour. Armodafinil (Nuvigil) est la forme à action prolongée et est une autre option.
• Les mesures non pharmacologiques comprennent l'intégration quotidienne des périodes de repos, la simplification du travail, l'utilisation de vêtements réfrigérants et l'exercice régulier tel que toléré.
• Dépression
• : Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine constituent le traitement de première intention. Les antidépresseurs tricycliques sont de deuxième intention et leurs effets anticholinergiques peuvent aider les patients atteints de spasticité de la vessie et de douleurs chroniques.

Spasticité :

Baclofène (Gablofen, Lioresal) soulage les spasmes des fléchisseurs et la douleur, le clonus et la rigidité musculaire. Il est titré à partir de 10-140mg / jour. Le traitement de deuxième ligne comprend les benzodiazépines (Diazepam, Clonazepam), qui sont une bonne option pour les patients souffrant de troubles du sommeil.

• Dantrolene sodium (Dantrium) agit directement sur les muscles squelettiques pour diminuer la spasticité; cependant, il est associé à une faiblesse musculaire et à une hépatotoxicité.
• Gabapentin (Neurontin) est utile pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques concomitantes. Il est titré de 300 à 3, 600 mg par jour. Il provoque une sédation importante et est une option coûteuse.
• La tizanidine (Zanaflex) est un agoniste alpha-adrénergique à action centrale utilisé pour traiter la spasticité. Il est titré de 2 à 32 mg par jour et provoque une sédation et une faiblesse musculaire.
• Pour les cas réfractaires, les traitements invasifs comprennent la toxine botulique IM, les blocs de nerf phénol et la mise en place d'une pompe intrathécale de baclofène.
• Douleur
• : Trente à 50% des patients atteints de SEP ressentiront de la douleur au cours de leur maladie. Les analgésiques représentent 30% du traitement symptomatique de la SEP

7 . ^{Douleur primaire:} Est secondaire au processus de démyélinisation et est souvent décrite comme une douleur lancinante ou brûlante. Les antidépresseurs tricycliques sont des médicaments de première intention pour ce type de douleur. Les anticonvulsivants sont des agents de deuxième intention et comprennent la phénytoïne, la gabapentine et la carbamazépine.

• Douleur secondaire: Est une douleur musculo-squelettique due à une mauvaise utilisation des muscles et des articulations affectés par la spasticité, l'altération de l'équilibre ou une mauvaise posture. Les AINS et d'autres analgésiques peuvent être utilisés; les narcotiques ne sont pas recommandés.
• Dysfonctionnement sexuel: Symptôme courant chez les hommes atteints de SP, il est souvent associé à d'autres symptômes comme la dépression, le dysfonctionnement intestinal ou la spasticité.Le traitement principal comprend les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 par voie orale (sildénafil, tadalafil, vardénafil). Les patients réfractaires au traitement médical ont l'option alternative des prothèses péniennes.

Névrite optique: La méthylprednisolone intraveineuse (IVMP) peut accélérer la récupération de la fonction visuelle

8 . Il diminue également l'incidence de la SP sur une période de deux ans et diminue l'incidence de la névrite optique récurrente. La posologie recommandée est de 1 mg par jour pendant trois jours. ^{Intolérance à la chaleur:} La fièvre doit être traitée énergiquement avec des antipyrétiques. Les autres approches de l'intolérance thermique sont non pharmacologiques et comprennent:

Éviter l'exposition à la chaleur en planifiant des activités à l'extérieur tôt le matin ou le soir. Si nécessaire, portez des vêtements de refroidissement, des vêtements de couleur claire et des chapeaux. Évitez l'exposition à la chaleur des saunas et des cuves thermales, des douches chaudes et des bains.

• Évitez l'exposition à une humidité excessive et utilisez des déshumidificateurs à l'intérieur.
• Utilisez la climatisation lorsque cela est possible.
• Troubles de la marche:
• La dalfampridine (Ampyra)

9 est le seul médicament approuvé par la FDA pour améliorer la fonction motrice de la SP. Le mécanisme d'action est la restauration de la conduction potentielle d'action par le blocage d'un sous-type non spécifié de canaux potassiques situés dans des axones démyélinisés. La damfampridine est associée à un risque accru de crise, même chez les patients sans antécédents. Il est éliminé par les reins; par conséquent, une mauvaise fonction rénale est une contre-indication en raison du risque de convulsions induit par une faible clairance et des niveaux élevés de médicament. La posologie recommandée pour ce médicament oral à libération prolongée est de 10 mg / deux fois par jour. ^{Dysfonction Badder:} Défaut de stockage:

Les interventions non pharmacologiques comprennent la miction programmée, la limitation de la consommation de liquides et l'évitement des diurétiques tels que la caféine. Les options pharmacologiques comprennent les médicaments anticholinergiques (oxybutynine) ou l'injection de toxine botulique A (Botox) dans la vessie.

• Défaut de vider: Ceci est dû à une grande vessie flasque et à l'incapacité du sphincter urinaire à se détendre. Les symptômes sont l'urgence urinaire ou la fréquence, l'hésitation, la nycturie, la vidange incomplète et les infections récurrentes des voies urinaires. Les options de traitement comprennent le cathétérisme intermittent ou les alpha-bloquants (Prazosin).
• Dysfonction combinée: Ceci est dû à une dyssynergie entre le détrusor et le sphincter.
• Dysfonctionnement de la vessie réfractaire: Études supplémentaires à envisager: analyse d'urine, échographie rénale, cysto-urémographie, scintigraphie rénale ou études urodynamiques.
• Dysfonction intestinale: Le problème le plus courant est la constipation, mais certains patients se plaignent également de diarrhée. La constipation peut être secondaire à l'intestin neurogène, à la mobilité réduite, ou à la mauvaise prise liquide.

Approches non pharmacologiques pour la constipation: Augmenter la consommation de liquides de 8 à 10 tasses par jour et augmenter l'apport en fibres alimentaires à 15 g.

Les patients devraient adopter un programme d'intubation cohérent après un repas précis, afin de profiter du réflexe gastrocolique du corps.Ils devraient suivre un programme d'exercices, marcher ou effectuer des exercices sur chaise. S'asseoir droit au lieu de s'allonger est bénéfique, car il permet à la gravité d'aider à l'évacuation.

• Le massage abdominal dans la direction du péristaltisme intestinal peut aider à stimuler la défécation. La stimulation rectale directe peut également être utile pour stimuler une défécation: Elle est réalisée en insérant un doigt lubrifié dans le rectum et en le déplaçant d'un côté à l'autre le long de la paroi du rectum.
• Approches pharmacologiques pour la constipation:
• Les émollients fécaux diminuent la tension superficielle et permettent à l'eau de pénétrer dans les selles. Les options disponibles incluent le sodium docusate.

Les formateurs en vrac augmentent le poids des selles. Les options disponibles incluent Metamucil, Citrucel et FiberCon.

• Les laxatifs agissent en augmentant le péristaltisme et travaillent en 8 à 12 heures. Les options disponibles incluent l'huile minérale, le lait de magnésie et le peri-cola.
• Les suppositoires rectaux fournissent une stimulation rectale et agissent en moins d'une heure. C'est une bonne option pour les patients présentant un intestin neurogène ou un mauvais tonus musculaire abdominal. Les options disponibles incluent la glycérine et le bisacodyl.
• Approches pharmacologiques pour la diarrhée:
• La diarrhée est habituellement un effet secondaire plutôt qu'un symptôme de SP. Les causes comprennent la surexploitation des laxatifs ou des émollients fécaux, l'impaction fécale ou l'irritation intestinale.

Formateurs en vrac: psyllium Médicaments qui diminuent la motilité intestinale: Diphénoxylate, Atropine.

• Tremblement:
• Il s'agit d'un symptôme difficile à gérer chez les patients atteints de SEP. Les thérapies utilisées ont eu peu de succès et comprennent: le propanolol, l'ondansétron, les benzodiazépines, les anticonvulsivants, l'isoniazide et la primidone.

Chirurgie: Principalement réservée à soulager des symptômes tels que la dysphagie avec mise en place d'un tube gastrojéjunal, une spasticité sévère des membres ou des contractures avec libération du tendon d'adducteur, et une douleur neuropathique avec rhizotomie. Les pompes intrathécales sont également placées chirurgicalement pour l'administration de médicaments tels que le baclofène (ceux-ci comportent le risque de dysfonctionnement et de surdosage).