Mastectomie: faits sur la reconstruction et la récupération du sein

Aperçu de la mastectomie

La mastectomie est une opération qui consiste à enlever tout le sein, y compris le mamelon et l'aréole. La mastectomie est généralement pratiquée dans le traitement du cancer du sein.

En général, les femmes atteintes d'un cancer du sein peuvent décider avec leur chirurgien de subir une tumorectomie ou une mastectomie.

Une tumorectomie consiste à retirer le tissu mammaire cancéreux ainsi que le bord environnant du tissu mammaire sain. Une tumorectomie est une chirurgie mammaire conservatrice généralement suivie d'une radiothérapie (rayons X à haute dose ou autres rayons à haute énergie pour tuer les cellules cancéreuses).

Parmi les facteurs qui peuvent influencer une femme pour choisir une mastectomie sur une tumorectomie, on peut citer:

• Si la tumeur est volumineuse et qu’après la tumorectomie, il resterait très peu de tissu mammaire
• Si elle ne veut pas suivre une radiothérapie après la chirurgie
• Si elle croit avoir moins d'anxiété à propos d'une récidive du cancer du sein avec une mastectomie

Si la femme a des tumeurs dans plus d'un quart du sein, la plupart des cancérologues recommandent une mastectomie.

Historiquement, une mastectomie pour cancer du sein comprenait une dissection des ganglions axillaires (retrait de nombreux ganglions axillaires). Au cours de la dernière décennie, l'approche a légèrement changé en ce sens que de nombreuses femmes peuvent subir une biopsie sentinelle des ganglions lymphatiques (retrait des premiers ganglions lymphatiques drainant le tissu mammaire) plutôt qu'une dissection axillaire des ganglions lymphatiques. La nomenclature est telle qu'un radical et une mastectomie radicaux modifiés incluent une dissection des ganglions axillaires dans le cadre de la procédure globale. Avec l'adoption de la biopsie du ganglion sentinelle dans le traitement du cancer du sein au stade précoce, la nomenclature pour la mastectomie a également changé. Selon les caractéristiques de la tumeur, du sein et du patient, le chirurgien peut choisir l'un des types de mastectomie suivants:

• Mastectomie simple ou totale: le chirurgien retire tout le tissu mammaire, mais pas le fascia ni la muqueuse du muscle, ni le tissu musculaire situé sous le sein. Cette mastectomie peut être associée à une biopsie du ganglion sentinelle dans tous les cas de cancer invasif précoce et, dans certains cas, de carcinome canalaire in situ lorsqu'une mastectomie est choisie comme option de traitement. Chacun de ceux-ci peut également être associé à une dissection des ganglions axillaires (qui, par convention, transforme la mastectomie totale en une "mastectomie radicale modifiée"). Il existe plusieurs sous-types de mastectomie simple ou totale en fonction de la quantité de peau enlevée.
• Traditionnel: le chirurgien supprime une ellipse de peau incluant la peau du complexe mamelon / aréole. C'est la mastectomie la plus couramment pratiquée. Si la femme ne veut pas de reconstruction immédiate ou si on ne lui propose pas de reconstruction immédiate, le résultat final est un thorax plat avec une cicatrice d'environ 5 pouces de longueur, généralement orientée transversalement.
• Économies cutanées: outre le tissu mammaire mentionné ci-dessus, la seule peau enlevée est celle du mamelon et de l'aréole, généralement par une incision circulaire autour de l'aréole. Si le sein est volumineux, le chirurgien peut être amené à pratiquer une incision en "trou de serrure" (comprenant une incision droite dans une direction, généralement vers le bas) pour permettre le retrait du tissu mammaire.
• Économies de mamelon: le chirurgien fait une incision autour du mamelon mais laisse l'aréole intacte. Encore une fois, afin de retirer tout le tissu mammaire, l'incision devra être plus grande que celle obtenue avec le retrait du mamelon. Il s’agit souvent d’une incision en forme de S.
• Protection totale de la peau: le chirurgien enlève le tissu mammaire mais laisse toute la peau (y compris la peau du mamelon et de l'aréole). L'incision peut être placée dans la partie externe du sein, dans le pli inframammaire ou autour de l'aréole.

En général, s’ils quittent la peau de l’aréole et / ou du mamelon, certains chirurgiens recommandent à la femme de présenter une tumeur dont la taille est inférieure à 2 cm et éloignée de plus de 2 cm du mamelon. Les mastectomies épargnées par la peau sont idéales pour les patients subissant une mastectomie prophylactique. Les mastectomies ménageant la peau, les mamelons et la peau totale sont généralement réalisées en association avec une reconstruction mammaire immédiate. L'avantage de ces procédures est qu'une plus grande partie de l'enveloppe cutanée du sein est préservée pour faciliter la recréation du sein. Aucun essai randomisé n'a été entrepris pour évaluer s'il existe un risque accru de récidive locale (dans la peau du sein ou sur le muscle) avec les techniques d'économies cutanées. La plupart des chirurgiens estiment que conserver plus de peau augmente le risque de récidive locale de la tumeur de 1% ou 2% sur 20 ans (de 3% à 5% pour les techniques traditionnelles à 5% à 7% pour les économies de peau).

• Mastectomie radicale modifiée: elle combine une mastectomie simple ou totale, incluant la peau du mamelon et de l'aréole, et comprend le retrait de la plupart des ganglions lymphatiques de l'aisselle (ganglions axillaires) à l'aide d'une incision de 6 à 8 pouces. Une femme subissant une mastectomie radicale modifiée peut subir une reconstruction mammaire immédiate ou différée.
• Mastectomie radicale: le chirurgien retire tout le tissu mammaire, tous les ganglions lymphatiques de l'aisselle et les muscles de la paroi thoracique (muscles pectoraux) situés sous le sein atteint. La mastectomie radicale était courante dans le passé. Cependant, il est rarement effectué maintenant.

Préparation de la mastectomie

• Quelques jours avant l'opération, un fournisseur de soins de santé évalue l'état de santé général de la femme pour s'assurer qu'elle est en état de subir l'opération.
• Plusieurs tests, tels qu'un bilan sanguin de routine, une analyse d'urine et un électrocardiogramme (ECG), peuvent être effectués quelques jours avant l'opération.
• Avant l'opération, l'anesthésiste examine la femme et passe en revue les résultats du test.
• Si la femme prend un médicament ou est allergique à un médicament, le chirurgien et l'anesthésiste doivent en être informés. Le chirurgien et l'anesthésiste doivent également être informés si la femme prend des suppléments à base de plantes. Certains suppléments à base de plantes, tels que le ginkgo, peuvent augmenter le risque de saignement et doivent donc être interrompus avant la chirurgie.
• Si la chirurgie est programmée tôt le matin, la femme doit ne rien manger ni boire après minuit la nuit précédant la chirurgie.
• Se doucher avec un savon antibactérien la nuit précédant l'opération peut être nécessaire.
• Une femme devrait suivre toute autre instruction donnée par le fournisseur de soins de santé.
• On demandera à la femme de signer un formulaire de consentement indiquant qu'elle comprend les risques liés à la chirurgie. Elle devrait pouvoir poser des questions au chirurgien et à l'anesthésiste avant de signer le formulaire de consentement.

Pendant la procédure de mastectomie

• Une ligne intraveineuse (IV) est utilisée pour administrer les médicaments pouvant être nécessaires pendant la chirurgie.
• La fonction cardiaque est contrôlée par un appareil ECG.
• Un brassard de tension artérielle est placé sur le bras de la femme pour surveiller sa tension artérielle pendant la chirurgie.
• Le site de l'opération est lavé et stérilisé.
• Des champs stériles sont placés sur la femme pour se protéger des infections. Seul le site de l'opération est maintenu à découvert.
• Une anesthésie générale est administrée. La femme peut recevoir une dose d'antibiotiques pour prévenir l'infection.
• Le chirurgien fait une incision en fonction de la procédure prévue.
• Le chirurgien enlève le tissu mammaire sous-jacent. Ce tissu mammaire est prélevé et envoyé à un laboratoire de pathologie pour analyse. Un pathologiste examine les tissus au microscope pour déterminer l'étendue du cancer ou, dans le cas d'une mastectomie prophylactique, déterminer s'il s'agit d'un cancer bénin (non cancéreux) ou malin (cancéreux).
• La peau est fermée avec des points de suture ou des agrafes.
• Des tubes de drainage peuvent être insérés dans le site de l'opération pour drainer le sang et les liquides qui peuvent continuer à sortir des tissus après la fermeture de la peau.
• Un pansement compressif peut être placé sur le site de l'opération afin de minimiser le suintement après la chirurgie.
• La durée de l'opération dépend du type de mastectomie pratiquée. La plupart des mastectomies durent entre une et deux heures, sans compter le temps nécessaire pour toute procédure ganglionnaire (biopsie du ganglion sentinelle ou dissection du ganglion axillaire) ou de reconstruction.

Après la procédure de mastectomie

• Après l'opération, la femme est emmenée dans une salle de réveil où ses signes vitaux (pression artérielle, pouls et respiration) sont surveillés. Une fois stable, elle est sortie de la salle de récupération.
• Selon la gravité de sa douleur, la femme peut recevoir des médicaments contre la douleur par voie orale ou par injection intraveineuse. Le médicament n'élimine pas la douleur, mais réduit la douleur.
• Une femme subissant une mastectomie reste généralement à l'hôpital pendant un à sept jours, selon le type de mastectomie et le type de reconstruction, le cas échéant. Quelques femmes peuvent rentrer chez elles le soir de leur mastectomie.

Prochaines étapes après la mastectomie

La première visite de suivi a lieu environ une semaine après la chirurgie pour s’assurer que l’incision cicatrise bien et qu’aucune complication postopératoire n’est présente.

• Au cours de cette visite, le chirurgien explique les résultats de la biopsie et, si nécessaire, discute de tout traitement ultérieur (chimiothérapie, radiothérapie, ou les deux).
• Les points de suture qui se dissolvent d'eux-mêmes sont souvent utilisés pour fermer l'incision. Si le chirurgien a utilisé des points de suture ou des agrafes non dissolvants, ils sont retirés lors de la première visite de suivi.
• Les tubes de drainage sont généralement retirés (généralement dans les deux semaines) lorsque la quantité de fluide s'écoulant du site de l'opération diminue jusqu'à un volume acceptable.

Un guide d'images sur le cancer du sein

Risques de mastectomie

La plupart des femmes guérissent sans complications. Cependant, comme pour toute intervention chirurgicale, des risques sont impliqués. Les risques de toute intervention chirurgicale incluent les infections, les saignements, les risques associés à l’anesthésie générale (par exemple, problèmes cardiaques et pulmonaires) et la réaction aux médicaments.

Les risques spécifiquement liés à la mastectomie elle-même sont les suivants: engourdissement de la peau du sein et nécrose (mort des tissus) de la peau du sein. L'engourdissement ne nécessite aucun traitement. La nécrose de la peau peut nécessiter un retour en salle d'opération pour la révision de la cicatrice.

Les risques spécifiquement liés à la mastectomie au cours de laquelle les ganglions lymphatiques de l'aisselle (ganglions axillaires) sont retirés incluent le gonflement du bras (appelé lymphœdème) et une possible lésion des nerfs dans la région des aisselles.

Résultats de la mastectomie

Si le cancer du sein est détecté à un stade précoce, le taux de survie à 10 ans (c'est-à-dire le pourcentage de femmes encore vivantes) correspond à 82% de 2011. La survie à long terme est similaire, que la femme opte pour une tumorectomie ou une mastectomie. La différence entre les traitements est qu’il existe un risque accru de récidive locale (dans le sein ou sur la paroi thoracique) avec une tumorectomie. En outre, la tumorectomie est presque toujours suivie d'une radiothérapie.

• L'auto-examen du sein et une mammographie annuelle aident au dépistage précoce du cancer du sein.
• Aux États-Unis, le dépistage mammographique annuel est recommandé pour les femmes de plus de 40 ans.
• En plus de la mastectomie, des traitements tels que l'hormonothérapie, la radiothérapie et la chimiothérapie (si nécessaire) améliorent les chances de survie à long terme sans récidive.

Quand demander des soins médicaux après une mastectomie

Une femme devrait contacter un fournisseur de soins de santé si l’une des manifestations suivantes survient après une mastectomie:

• fièvre,
• signes d'infection (tels qu'une rougeur excessive au site d'incision),
• augmentation du drainage de fluide, ou
• les points de suture sortent.

Soutien et conseil en mastectomie

Une femme qui subit une mastectomie doit faire face non seulement au stress dû au cancer, mais également à l'angoisse de perdre son sein. Interagir avec d'autres femmes ayant subi une mastectomie peut aider à gérer ces sentiments. Si une femme vit aux États-Unis, elle peut localiser le programme Reach to Recovery dans sa région sur le site Web de l'American Cancer Society, Aide aux survivants et aux patients, Reach to Recovery.

Types de photos de mastectomie

Anatomie du sein. Cliquez pour agrandir l'image.

Types de mastectomie. Cliquez pour agrandir l'image.

La zone surlignée en bleu indique le tissu mammaire retiré lors de la mastectomie totale (simple). Cliquez pour agrandir l'image.

La zone surlignée en bleu indique le tissu mammaire et lymphatique retiré lors de la mastectomie radicale modifiée. Cliquez pour agrandir l'image.

La zone surlignée en bleu indique les tissus mammaire et lymphatique et la zone surlignée en rouge indique le muscle enlevé au cours d'une mastectomie radicale. Cliquez pour agrandir l'image.

Une femme de 62 ans présente un carcinome lobulaire infiltrant du sein droit (T1N0). Ces photos représentent son apparence après une tumorectomie et une intervention chirurgicale du ganglion sentinelle. Sa tumorectomie a été réalisée par une incision à la jonction de l'aréole et les stries sont toujours en place. Sa biopsie des ganglions lymphatiques a été complétée par une petite incision séparée dans son aisselle. Une fois la taille de sa tumeur et le statut de ses ganglions lymphatiques définis, elle a été informée de ses besoins en chimiothérapie et en irradiation avant de procéder à une mastectomie complète. De plus, la femme a été référée à un chirurgien plasticien afin de lui donner l'occasion d'explorer ses options en matière de reconstruction mammaire. Cliquez pour agrandir l'image.

Aspect postopératoire de la femme de la photo précédente après mastectomies d'achèvement bilatéral sans reconstruction immédiate. Une incision linéaire traditionnelle a été réalisée à l’époque au cours de laquelle tout le tissu mammaire, la peau sus-jacente, le mamelon et l’aréole ont été retirés. On a pris soin d'extraire l'excès de tissu mou sous ses bras afin d'éviter une irrégularité du contour de ses vêtements et de faciliter la pose d'une prothèse externe. Le choix de la mastectomie prophylactique gauche a été fait par la femme avec l'aide de son oncologue chirurgical, compte tenu des antécédents familiaux de cancer du sein. Elle a choisi de ne procéder à aucune reconstruction immédiate du sein comme décision personnelle après avoir effectué une évaluation avec un chirurgien plasticien. Elle a été informée que si elle devait changer d'avis en ce qui concerne la reconstruction, celle-ci pourrait être effectuée à une date ultérieure, une fois son traitement adjuvant terminé. Cliquez pour agrandir l'image.

Une femme de 54 ans ayant des antécédents d'implantation mammaire bilatérale en silicone pour augmentation mammaire élective se présente avec un carcinome canalaire infiltrant du côté droit (T1NO) diagnostiqué par biopsie au coeur. Ces photos représentent son apparence préopératoire avant la mastectomie et la reconstruction immédiate. Cliquez pour agrandir l'image.

La femme sur cette photo est deux fois postopératoire une mastectomie épargnée par la peau droite avec reconstruction du sein droit immédiate à l'aide d'un lambeau controlatéral, transversal transversal et droit (TRAM) avec reconstruction du mamelon par étapes, tatouage aréolaire et levée retardée du bas du corps. Ces photos représentent son apparition deux ans après le traitement initial de son cancer et sa reconstruction autologue mise en scène immédiate. Son implant mammaire droit en silicone a été retiré au moment de la mastectomie, la reconstruction ayant été entièrement réalisée à partir de son tissu adipeux à partir de son site donneur abdominal. Son implant mammaire gauche n'a pas été retiré. L'incision abdominale inférieure est plus longue que celle généralement requise pour un lambeau de TRAM, étant donné son lifting supplémentaire du bas du corps. Cliquez pour agrandir l'image.