Reconstruction mammaire après mastectomie

Faits de reconstruction du sein

La reconstruction mammaire fait référence à une ou plusieurs opérations effectuées pour restaurer certaines des composantes du sein des femmes qui ont subi une mastectomie (ablation de la totalité du sein). La reconstruction mammaire après une mastectomie a évolué au cours des dernières décennies pour devenir un élément essentiel du traitement de nombreuses femmes atteintes du cancer du sein. Une reconstruction mammaire complète consiste à recréer le monticule mammaire, le complexe mamelon et aréole de manière à ce que les seins soient symétriques du point de vue de la pigmentation, de la forme, de la taille, de la projection et de la position.

Les objectifs de la reconstruction mammaire sont les suivants:

• fournir un contour de poitrine permanent
• rendre les seins équilibrés
• pour donner la commodité de ne pas nécessiter de prothèse externe

La reconstruction mammaire peut être réalisée de la manière suivante:

• matériau artificiel (coque en silicone remplie de gel de silicone ou de solution saline) placé sous la peau
• Les propres tissus de la femme (peau, muscle, graisse) d'une autre partie du corps (reconstruction du lambeau).
  • Volet pédiculé: dans ce type de reconstruction, les tissus restent partiellement connectés à la zone du corps d'où ils sont prélevés. Spécifiquement, l'apport sanguin d'origine aux tissus transplantés est laissé intact.
  • Volet libre: dans ce type de reconstruction, les tissus sont coupés de la zone initiale et greffés à la poitrine. Les vaisseaux sanguins sont attachés pour établir un nouvel apport sanguin pour les tissus greffés.
• une combinaison de matériel artificiel et des propres tissus de la femme

Moment de la reconstruction mammaire - Immédiat contre tardif

La reconstruction mammaire immédiate est une reconstruction effectuée en même temps que la mastectomie. La reconstruction mammaire retardée est une reconstruction effectuée des semaines, des mois ou des années après la mastectomie.

Les chirurgiens ont des opinions divergentes quant au moment opportun pour une reconstruction mammaire. Certaines préfèrent le faire immédiatement après une mastectomie, tandis que d'autres conseillent de retarder la reconstruction mammaire. Si la radiothérapie doit être administrée après une mastectomie, la reconstruction mammaire est généralement retardée jusqu'à ce que la peau de la zone traitée soit guérie. D'excellents résultats peuvent généralement être obtenus soit par reconstruction mammaire immédiate, soit par reconstruction mammaire retardée.

Les avantages de la reconstruction immédiate sont d'éviter une intervention chirurgicale supplémentaire et une anesthésie générale ultérieure. La reconstruction est facilitée car les tissus ne sont pas endommagés par les cicatrices et la peau du sein conserve la taille et la forme du sein d'origine.

L'avantage de la reconstruction différée est que la femme a plus de temps pour examiner les alternatives. Après une mastectomie, de nombreuses femmes choisissent une procédure recommandée par le chirurgien plasticien et sont plus confiantes quant au choix du type de reconstruction. En outre, ces patients présentent un risque moins élevé de complications de cicatrisation de plaies résultant de leur reconstruction, ce qui pourrait potentiellement retarder le début de la chimiothérapie.

Les femmes qui choisissent une reconstruction immédiate doivent prendre leur décision à un moment de stress intense; Cependant, chez certaines femmes, l'idée de reconstruire le tissu mammaire immédiatement après une mastectomie atténue en grande partie le stress associé à la mastectomie. Les femmes qui retardent la reconstruction peuvent passer par deux périodes de réajustement émotionnel: la première période consiste à s’ajuster à la perte d’un sein et la seconde à accepter le sein reconstruit comme leur propre.

Certains types de reconstruction peuvent être complétés en une seule procédure, alors que d'autres types peuvent nécessiter 2 opérations ou plus pour terminer le processus de reconstruction.

Reconstruction du sein à l'aide d'implants

Les implants sont conçus pour recréer la forme et le contour de la poitrine d'origine. Un implant mammaire est une coque en silicone remplie de gel de silicone ou de solution saline. L'implant vient dans une variété de formes et de tailles. Les implants remplis de silicone sont remplis de gel de silicone solide ou de gel de silicone liquide.

Un extenseur tissulaire (ballon) est inséré sous la peau et au-dessus du muscle thoracique, soit lors de la mastectomie, soit lors d'une opération ultérieure. Le chirurgien injecte périodiquement une solution saline dans le ballon pour le remplir progressivement sur plusieurs semaines ou mois afin que la peau sus-jacente puisse se dilater. Une fois que la peau sur la région mammaire s'est suffisamment étirée, l'élargisseur de tissu est retiré lors d'une seconde intervention et un implant mammaire permanent est inséré. Certains extenseurs sont laissés en place en tant qu'implant final. Certaines femmes n'ont pas besoin d'expansion tissulaire avant de recevoir un implant; pour ces femmes, le chirurgien insère un implant directement.

En raison d'inquiétudes quant à la sécurité des implants mammaires remplis de gel de silicone, la Food and Drug Administration (FDA) a décidé que les implants mammaires remplis de gel de silicone ne peuvent être utilisés que dans le cadre d'un essai clinique approuvé par la FDA. La plupart des chirurgiens plasticiens sont en mesure de fournir à une personne des informations sur l'utilisation des implants en silicone. Dans le cas contraire, ils devraient être en mesure de fournir une référence à un chirurgien plasticien de la région qui participe à ces essais.

Les implants mammaires remplis de gel de silicone sont préférés aux implants remplis de solution saline, car ils procurent une sensation plus naturelle au sein reconstruit. Cependant, la sécurité en cas de fuite de silicone de l’implant a suscité certaines inquiétudes. Si un implant en silicone se rompt complètement, il faut retirer l’implant par voie chirurgicale.

Les implants remplis de solution saline ont un avantage. En cas de fuite de solution saline, on peut facilement reconnaître qu’un problème est apparu pour le monticule mammaire et que les contours sont perdus. Les fuites et les ruptures d’implant en silicone peuvent être plus difficiles à identifier. Cependant, les implants remplis de solution saline n'ont pas la sensation naturelle des implants remplis de silicone, ils ont donc un aspect moins réaliste. Les implants remplis de solution saline sont plus susceptibles de se froisser ou de fuir que les implants en silicone.

Reconstruction du volet dans la reconstruction du sein

La reconstruction du lambeau est une chirurgie reconstructive dans laquelle un lambeau de peau et de graisse avec ou sans muscle est greffé depuis une partie du corps (par exemple, le bas de l'abdomen, le dos, la cuisse ou le fessier) vers la région de la poitrine où il est façonné. former un nouveau monticule de sein. Comme pour la chirurgie implantaire, cette opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie ou différée.

Les avantages de la reconstruction des volets sont les suivants:

• peut éliminer l'utilisation de corps étrangers dans le corps
• le sein reconstruit a généralement l'air et se sent plus naturel
• durera la vie de la femme
• en cas de succès, nécessite un minimum de retouches ou d'opérations répétées tout au long de la vie d'une femme

Les inconvénients de la reconstruction des volets sont les suivants:

• augmentation de la complexité et de la durée de la chirurgie
• peut nécessiter une période de récupération plus longue si le muscle est inclus dans la reconstruction
• cicatrices supplémentaires sur le site du donneur

Étant donné que la reconstruction du lambeau implique de petits vaisseaux sanguins, les femmes qui fument ou souffrent de diabète, de maladies vasculaires ou de maladies du tissu conjonctif sont généralement informées qu'elles courent un risque plus élevé de complications de cicatrisation de la plaie lors de reconstructions à l'aide d'implants et de lambeaux.

Certaines femmes peuvent avoir besoin d'un implant, en plus de la reconstruction du lambeau, pour recréer le sein.

Si l'option de reconstruction par lambeau est l'option retenue pour la chirurgie reconstructive, le chirurgien doit choisir à partir de quelle partie du corps les tissus requis sont prélevés. Les tissus pour la reconstruction mammaire peuvent être prélevés dans les zones suivantes:

• Retour
  • Latissimus Dorsi, lambeau myocutané: lambeau rotatif pédiculé composé de peau, de graisse et de muscle
• Abdomen
  • Drape myocutané ou TRAM transverse au rectus Abdominus: lambeau rotatif pédiculé composé de peau, de graisse et de muscle
  • Lambeau myocutané (TRAM libre) recto-abdominal transverse libre: greffe microvasculaire du lambeau abdominal composé de peau, de graisse et de muscle
  • Perforateur épigastrique inférieur profond ou lambeau "DIEP": greffe microvasculaire du lambeau abdominal composé uniquement de graisse et de peau (épargne musculaire)
  • Perforateur épigastrique inférieur superficiel ou lambeau SIEP: greffe microvasculaire du lambeau abdominal composé uniquement de graisse et de peau (épargne musculaire)
• Fesse
  • Perforateur de l'artère glutéale supérieure ou lambeau SGAP: greffe microvasculaire du lambeau de fesse composé uniquement de graisse et de peau (épargne musculaire)
  • Perforateur de l'artère glutéale inférieure ou lambeau IGAP dans le pli: greffe microvasculaire du lambeau de fesse composé uniquement de graisse et de peau (épargne musculaire)
• Cuisse
  • Flap de cuisse de fascia lata de tenseur: greffe microvasculaire de lambeau de cuisse composé de peau, de graisse et de muscle
  • Volet transversal latéral de la cuisse: greffe microvasculaire du volet de la cuisse composé uniquement de graisse et de peau (épargne musculaire)

Avant la mastectomie, toutes les femmes devraient avoir la possibilité de rencontrer un chirurgien plasticien qualifié pour discuter des options de reconstruction mammaire par implant et par lambeau. Le chirurgien et la femme discuteront de chaque alternative et choisiront la plus appropriée pour répondre aux exigences cliniques spécifiques et aux préférences personnelles. Cependant, si cela ne s'est pas produit, il n'est jamais trop tard pour en apprendre davantage sur la reconstruction mammaire. Beaucoup de femmes qui n'ont pas procédé à une reconstruction mammaire immédiate sont toujours de bonnes candidates même des années après leur mastectomie.

Chirurgie esthétique: images avant-après

Plus Reconstruction Flap Dans La Reconstruction Du Sein

Lambeau myocutané latissimus dorsi

Le grand dorsal est un muscle large dans le dos. La reconstruction du lambeau myocutané du latissimus dorsi utilise ce muscle ainsi que la graisse et la peau sus-jacentes du haut du dos pour reconstruire le sein. Le chirurgien transplante ce muscle ainsi que la graisse et la peau sous-jacentes avec son apport de sang vers l’avant du thorax en le tunnelant sous le bras jusqu’à la poitrine pour créer un monticule de poitrine. Un implant est généralement placé derrière le muscle pour fournir du volume et une projection au sein. Ce type de reconstruction laisse des cicatrices à la fois à l'endroit où le lambeau de peau et de muscle est pris, et sur le sein reconstruit. La cicatrice à l'avant est de forme ovale et la cicatrice à l'arrière est généralement horizontale.

La reconstruction du lambeau myocutané du latissimus dorsi permet généralement de recréer des seins de taille petite à moyenne. Un implant (inséré au cours de la même opération) est presque toujours nécessaire pour créer une poitrine de taille moyenne. Certaines femmes ayant de gros seins peuvent avoir besoin d'une intervention de soulèvement mammaire (mastopexie) ou d'une réduction mammaire de l'autre sein à une date ultérieure. Bien que cela ne soit pas très courant, certaines femmes peuvent avoir des faiblesses au dos, aux épaules ou au bras après la chirurgie.

Lambeau myocutané transversal droit de l'abdomen (TRAM)

Le muscle transverse droit de l'abdomen est situé dans le bas de l'abdomen, entre la taille et l'os pubien. Lors de la reconstruction du lambeau TRAM, le chirurgien transplante le muscle ainsi que la graisse et la peau sus-jacentes de la moitié inférieure de l'abdomen à la région de la poitrine pour former un monticule mammaire.

Il existe 2 types de volets TRAM:

• Le lambeau pédiculé: Ce type de reconstruction consiste à laisser le lambeau attaché à son réserve de sang d'origine et à le canaliser sous la peau jusqu'à la région de la poitrine.
• Flap libre: Ce type de reconstruction consiste à couper et à déplacer le lambeau de muscle, la peau, les tissus adipeux et les vaisseaux sanguins de son emplacement d'origine, puis à le greffer sur la paroi thoracique à l'aide d'une microchirurgie pour connecter les vaisseaux sanguins et les nerfs.

Alors que le lambeau TRAM pédiculé nécessite le transfert de tout le muscle droit de l'abdomen, le lambeau libre TRAM nécessite le transfert d'un petit segment de la face inférieure du muscle. L'effet sur l'abdomen à la fois dans le lambeau pédiculé et dans le lambeau TRAM libre est un resserrement du bas-ventre ("abdominoplastie"). La cicatrice sur l'abdomen est généralement horizontale et juste en dessous de la ligne du bikini. Pendant l'opération, l'ombilic (nombril) est repositionné. Une fois le muscle de la paroi abdominale retiré, un maillage est généralement placé sous la peau pour renforcer la paroi abdominale et prévenir le développement d'une hernie (excroissance de l'intestin).

Le lambeau TRAM est une option de reconstruction populaire, en particulier pour les femmes présentant un excès de graisse abdominale ou un abdomen qui a été étiré par la grossesse. En outre, le tissu abdominal ressemble plus à une poitrine naturelle au toucher. Cependant, le nouveau sein a peu ou pas de sensation. L'option du volet TRAM peut ne pas être disponible pour les femmes ayant des problèmes de dos, les femmes qui fument, les femmes qui n'ont pas assez de graisse dans la région abdominale ou les femmes qui ont de nombreuses cicatrices chirurgicales à l'abdomen, y compris une abdominoplastie ou une abdominoplastie antérieures .

Parce que ce type de reconstruction implique la région abdominale, l'inconfort initial peut être plus important et la récupération prend plus de temps que les autres reconstructions du volet. Une faiblesse permanente de la paroi abdominale se produit généralement. Bien que cela ne soit pas très courant, les tissus greffés peuvent être infectés ou l'irrigation sanguine peut être réduite.

Volet du perforateur épigastrique inférieur profond (DIEP) gratuit

Dans ce type de reconstruction du lambeau, seules la peau et la graisse (pas les muscles) sont complètement détachées de l'abdomen et transplantées dans la région de la poitrine pour former le monticule mammaire. Le lambeau libre DIEP nécessite une microchirurgie pour connecter les minuscules vaisseaux sanguins à l'artère épigastrique inférieure profonde (vaisseau sanguin alimentant la paroi abdominale). L'aspect du nouveau sein est généralement bon et il n'y a aucun risque de hernie car le fascia et le muscle de l'abdomen ne sont pas enlevés. L'opération de reconstruction du sein à l'aide du lambeau libre DIEP prend plus de temps qu'un lambeau pédiculé, environ 6 à 8 heures. Il est possible (jusqu'à 5%) que les tissus de la région meurent si l'apport sanguin au nouveau sein n'est pas suffisant.

Lambeau de perforateur épigastrique inférieur superficiel libre (SIEP)

Ce type de lambeau est similaire au lambeau libre DIEP, à la différence que le vaisseau sanguin utilisé est l'artère épigastrique inférieure superficielle.

Flap libre glutéal

Dans ce type de reconstruction, la peau et la graisse sont coupées de la région des fesses et transplantées dans la poitrine pour créer le monticule mammaire. Cette reconstruction nécessite également des techniques de microchirurgie pour reconnecter les vaisseaux sanguins. Ce volet est techniquement plus difficile à réaliser, avec un taux de complications beaucoup plus élevé que le volet libre TRAM; par conséquent, il ne doit être pratiqué que par des microchirurgiens expérimentés spécialement formés à la reconstruction du lambeau libre fessier. La procédure SGAP comporte une incision de site donneur élevée dans la région de la fesse, l’incision du site donneur du lambeau IGAP étant dissimulée dans le pli naturel où la fesse et le haut de la cuisse se rejoignent. Ces lambeaux sont généralement pratiqués lorsqu'une femme ne dispose pas de suffisamment de graisse dans la paroi abdominale pour effectuer un lambeau de TRAM ou de DIEP / SIEP ou lorsque l'abdomen est marqué de lésions résultant d'interventions chirurgicales antérieures.

Lambeau libre myocutané du tenseur du fascia lata

La peau, la graisse et les muscles de la région latérale de la cuisse sont utilisés pour reconstruire le monticule mammaire. L'inconvénient majeur de ce type de reconstruction du lambeau est la cicatrice qui en résulte sur le site donneur, qui s'étend le long de la face externe de la région de la cuisse et ne peut pas être facilement masquée. Néanmoins, il s'agit d'une alternative pour certaines femmes qui ne peuvent subir d'autres types de reconstruction du lambeau.

Cuisse transverse latérale: lambeau libre adipocutané

Seules la peau et la graisse de la partie latérale de la cuisse sont utilisées dans ce type de reconstruction du lambeau. L'avantage de cette technique par rapport au lambeau myocutané du tenseur du fascia lata est qu'aucun muscle n'est enlevé de la cuisse et que, par conséquent, la déformation du contour du site donneur est relativement plus petite. Habituellement, une liposuccion secondaire est nécessaire pour obtenir un contour optimal de la partie latérale de la cuisse.

Reconstruction du mamelon et de l'aréole dans la reconstruction du sein

Une fois le mamelon reconstruit, le mamelon et l'aréole (zone pigmentée autour du mamelon) peuvent être recréés environ 2-3 mois après la première chirurgie de reconstruction mammaire. À ce moment-là, le gonflement dans la poitrine reconstruite diminue et la nouvelle poitrine se stabilise dans son affaissement naturel. Cela permet au chirurgien de positionner le mamelon avec précision, dans l'alignement du mamelon de l'autre sein.

C'est une procédure ambulatoire relativement simple. Cependant, certaines femmes peuvent décider de ne pas le faire car elles estiment que le sein reconstruit est suffisant à lui seul.

Un mamelon peut être créé à l'aide d'une peau provenant des zones suivantes:

• intérieur de la cuisse
• derrière l'oreille
• sein reconstruit
• les lèvres (les plis de la vulve, juste à l'extérieur du vagin)

La peau peut être tatouée pour correspondre à l'autre mamelon et à l'aréole. Le mamelon et l'aréole reconstruits ont très peu de sensations.

Les femmes qui décident de ne pas effectuer de reconstruction du mamelon et de l'aréole peuvent envisager l'option d'une prothèse du mamelon. La prothèse du mamelon peut être collée au sein reconstruit pour donner un aspect uniforme. Ils peuvent être achetés prêts à l'emploi ou assortis à l'autre mamelon.

Procédures d'équilibrage controlatéral dans la reconstruction du sein

De nombreuses femmes ont besoin d'une intervention chirurgicale sur le sein opposé à leur cancer du sein pour obtenir une symétrie avec le site mammaire reconstruit. Certaines femmes peuvent avoir besoin d'une augmentation mammaire (augmentation mammaire) du sein controlatéral, alors que d'autres peuvent avoir besoin d'une réduction mammaire. Les femmes plus âgées avec des seins ptotiques (qui "tombent") peuvent nécessiter une mastopexie, ou un lifting des seins, afin de correspondre au sein après la chirurgie reconstructive. Il est très important de discuter de la taille du sein avant la première intervention de reconstruction de manière à ce que le site de reconstruction puisse être conçu avec les préférences personnelles de la femme guidant le plan chirurgical.

Complications chirurgicales dans la reconstruction du sein

Des complications de cicatrisation des plaies, notamment des infections et des irrégularités de contour ou de forme, peuvent survenir avec toutes les formes de reconstruction. L'infection peut être plus fréquente avec les formes de reconstruction nécessitant la pose d'implants mammaires ou de mailles du site donneur. Plusieurs conditions physiques peuvent exposer davantage les femmes à un risque d'infection et sont susceptibles de donner lieu à des irrégularités. Ces affections incluent l'obésité, le diabète sucré, le tabagisme, des troubles du tissu conjonctif, une irradiation antérieure ou des problèmes de santé qui obligent une femme à prendre des médicaments stéroïdiens. Les saignements nécessitant une transfusion de produits sanguins sont relativement rares. Cependant, les petites collectes de sang, ou hématomes, peuvent nécessiter une petite opération pour prélever le sang et prévenir une infection future ou une mauvaise forme du site chirurgical. Des collections de sérum, ou des séromes, peuvent s'accumuler dans un site donneur pour la reconstruction du lambeau, ce qui peut nécessiter une aspiration à l'aide d'une aiguille et d'une seringue dans le cabinet du médecin.

D'autres complications peuvent inclure une douleur ou un manque de sensation dans un site donneur de lambeau ou un site de reconstruction mammaire. L'abdomen peut être faible à la suite d'un lambeau de TRAM, tout comme le dos et le haut du bras lors de la mise en place d'un lambeau de dorsal. Les hernies de la paroi abdominale peuvent survenir après des lambeaux de TRAM ou de DIEP, bien qu’elles soient moins fréquentes chez les patients en reconstruction du lambeau de DIEP.

Une complication importante de la reconstruction du lambeau est la nécrose du lambeau, où une partie de la reconstruction du lambeau a une mauvaise alimentation en sang. Une femme peut remarquer des parties dures de son lambeau qui peuvent ressembler au cancer du sein initial. Les femmes chez lesquelles un cancer du sein a été diagnostiqué devraient continuer à se soumettre à un examen mensuel du site de reconstruction mammaire. Les bosses ressenties dans une reconstruction par lambeau doivent être portées à l'attention du chirurgien plasticien et oncologique de la femme. La mammographie annuelle d'un sein reconstruit doit être discutée avec l'oncologue chirurgical.

Les reconstructions d'implants mammaires ont été associées à de nombreuses complications dont l'incidence augmente avec le temps et lorsque le patient a nécessité une irradiation. Les patients peuvent développer des douleurs sur le site de reconstruction lorsqu’une cicatrice se développe autour de l’implant. Ceci est connu sous le nom de contracture capsulaire. Ce tissu cicatriciel peut devenir si important que la forme du sein reconstruit est tellement modifiée que les femmes peuvent avoir besoin de procédures chirurgicales supplémentaires pour retirer le tissu cicatriciel (capsulotomie ou capsulectomie). Une fois que la femme a contracté une contracture capsulaire, elle risque de subir une contracture capsulaire récurrente nécessitant des opérations supplémentaires et répétées. Il n'est pas rare que les patientes présentant une reconstruction mammaire initiale à l'aide d'implants compliquée d'une contracture capsulaire recherchent des reconstructions à base de lambeau. Il est important que ces femmes recherchent des informations auprès de chirurgiens plasticiens qualifiés, qui offrent un complément de reconstructions à base de lambeaux en cas de contracture capsulaire récurrente.

La reconstruction des implants mammaires peut également nécessiter des interventions chirurgicales supplémentaires pour traiter le plissement, le pliage, la migration, la taille inappropriée ou le dégonflage / fuite / rupture de l'implant. L'incidence des problèmes doit être discutée avec le chirurgien plasticien.

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications peuvent survenir telles que crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, pneumonie, problèmes rénaux, formation de caillots sanguins dans les jambes ou les poumons, voire la mort. Toutes les femmes doivent passer un examen physique complet et discuter de l'évolution de ces problèmes médicaux possibles avec leur médecin traitant avant toute forme de chirurgie, y compris une reconstruction mammaire.

Drains postopératoires dans la reconstruction mammaire

La plupart des chirurgiens reconstructeurs utilisent des drains dans les sites de reconstruction du donneur et du lambeau après la chirurgie. Les infirmières de l’hôpital, en plus du chirurgien, indiqueront au patient les soins quotidiens à apporter à ces drains. Il est important que le patient enlève le contenu épais de tout contenu épais plusieurs fois au cours de la journée pour empêcher le tube de drainage de se boucher. Il sera également important pour le patient de mesurer la quantité de liquide collectée dans un drain sur une période de 24 heures. Lorsque la quantité de liquide diminue, cela indique que le drain peut être retiré. Certains chirurgiens voudront que le patient reçoive une faible dose d'antibiotiques pendant que les drains sont en place. Il est important que le patient prenne le médicament tel que prescrit. De plus, les chirurgiens peuvent avoir des instructions spécifiques pour leurs patients concernant l'opportunité de se doucher pendant que les drains sont en place. Veuillez demander au chirurgien plasticien ou au personnel du bureau les limites de la douche.

Vêtements postopératoires en reconstruction mammaire

La plupart des chirurgiens plasticiens ont des recommandations très spécifiques concernant les vêtements postopératoires, en particulier les soutiens-gorge et les gaines. Veuillez consulter le chirurgien plasticien à propos de tout changement dans la sélection du vêtement. Le moment choisi pour convertir un soutien-gorge à armature ou interrompre une ceinture compressive peut avoir des implications distinctes sur la cicatrisation des plaies.