Quels sont les quatre types de mélanome?

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Quels sont les différents types de mélanome? Certains types de mélanome sont-ils plus mortels que d'autres? Quelle est la mise en scène de ce type de cancer de la peau?

Réponse du docteur

Il existe quatre types de mélanomes:

1. Mélanome à propagation superficielle - La forme la plus commune - environ 70% de tous les cas. Vu le plus souvent chez les jeunes. Se développe le long de la couche supérieure de la peau avant de pénétrer plus profondément et se présente comme un patch décoloré plat ou légèrement surélevé avec des bordures irrégulières et une forme asymétrique.
2. Lentigo maligna - Reste près de la surface de la peau pendant un certain temps et se présente sous la forme d'un bronzage marbré plat ou légèrement surélevé ou d'une coloration brune. Vu le plus souvent chez les personnes âgées sur la peau exposée au soleil de façon chronique sur le visage, les oreilles, les bras et le tronc.
3. Mélanome acral lentigineux - Se propage également superficiellement avant de pénétrer plus profondément. Apparaît sous la forme d'une décoloration noire ou brune sous les ongles ou sur la plante des pieds ou la paume des mains. Parfois trouvé sur les personnes à la peau foncée. A tendance à progresser plus souvent que les mélanomes à propagation superficielle et le lentigo maligna, car il est détecté plus tard.
4. Mélanome nodulaire - Habituellement invasif au moment du diagnostic initial. Il apparaît généralement sous forme de bosse noire, mais peut apparaître en gris, blanc, bleu, marron, bronzé, rouge ou teinté.

Le traitement du mélanome dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic. La stadification est une technique souvent utilisée pour classer divers types de cancer en fonction de leur étendue, dans l’espoir que cela aidera le médecin à prévoir le comportement de la maladie et à choisir le meilleur traitement.

• Stade 0 : Ce sont des mélanomes qui sont confinés uniquement dans l'épiderme et qui n'ont pas pénétré sous la membrane basale - ce qu'on appelle le "mélanome in situ" ou le lentigo maligna. Les tumeurs minces de ce type doivent être excisées avec des bords de peau normale d'environ 1 cm, si possible. À l'occasion, il peut être difficile d'estimer visuellement l'étendue de ce type de tumeur. Certains chirurgiens en dermatologie préconisent l’utilisation de la chirurgie micrographique avec contrôle des sections congelées (chirurgie de Mohs) en utilisant des colorants spéciaux pour assurer l’élimination complète des tumeurs à marges indistinctes.
• Stade 1 : Ces mélanomes (lésions ≤ 1 mm d'épaisseur) ne sont pas métastasés. Les mélanomes de stade 1 ne nécessitent généralement que l'ablation chirurgicale de la tumeur avec une marge de 2 cm de tissu normal. Si la tumeur est ulcérée ou si les cellules se divisent rapidement, la tumeur peut être classée pathologiquement au stade IB.
• Stade II : Ce sont des mélanomes de 1 à 2 mm et peuvent être ulcérés mais sans signe de propagation au-delà de la lésion primaire.
• Stade III : Ce sont des mélanomes de toute épaisseur qui se sont étendus localement à la peau adjacente ou à des ganglions lymphatiques drainants.
• Stade IV : Ce sont des mélanomes qui se sont propagés à des sites distants.

Les tumeurs plus épaisses ou les tumeurs qui semblent s'être propagées à d'autres parties du corps ont un pronostic bien plus sombre. Pour les mélanomes d'épaisseur moyenne (généralement ≥ 1 mm) sans signe de propagation métastatique, une technique appelée biopsie du ganglion sentinelle a été développée, qui est utile pour prédire l'évolution de la maladie. Ceci est réalisé en injectant un traceur radioactif et / ou un colorant sur le site de la tumeur et en le localisant jusqu'aux ganglions lymphatiques locaux qui drainent le site du cancer. Une fois identifiés, ces ganglions lymphatiques sont prélevés et examinés par le pathologiste afin de déterminer s’ils ont été envahis par le mélanome. Le manque d'invasion est un bon signe. Il est souvent souhaitable de soumettre des parties du mélanome à des tests génétiques pour déterminer s’il possède une ou plusieurs mutations susceptibles de le rendre sensible à certains médicaments. Par exemple, les mutations de BRAF et MEK, deux gènes importants de la voie MAPK / ERK (contrôle de la prolifération cellulaire), sont souvent sensibles aux médicaments qui inhibent ces voies. Pour les patients dont les tumeurs ne contiennent pas ces deux gènes mutés, les avancées en immunothérapie, en particulier les inhibiteurs ciblant la protéine 4 cytotoxique associée aux lymphocytes T (CTLA-4), la protéine de mort cellulaire programmée 1 (PD-1) et le ligand de mort programmée 1 (PD-L1) ont montré des chances substantielles de prolonger la vie.

Une fois que le mélanome s'est métastasé en drainant des ganglions lymphatiques régionaux ou en des sites plus distants, les options de traitement deviennent plus compliquées et les bons résultats deviennent moins courants. Ces traitements pour le mélanome métastatique incluent:

• La dissection régionale des ganglions lymphatiques ne semble pas diminuer significativement le taux de mortalité par mélanome, mais elle peut avoir des effets palliatifs.
• Le peginterféron alpha 2-b (Sylatron) semble prolonger les périodes sans mélanome mais ne prolonge pas la survie globale.
• Aldesleukin est une protéine génétiquement modifiée (IL-2) approuvée pour le traitement du mélanome métastatique avancé en 1998. Elle a été supplantée par les immunothérapies plus efficaces énumérées ci-dessous.
• La radiothérapie est utile pour pallier les métastases cérébrales et osseuses.
• Nouvelles options locales et systémiques
  • T-VEC (Imlygic) a reçu l'approbation de la FDA en 2015 est un virus de l'herpès simplex de type 1 génétiquement modifié, conçu pour se répliquer dans les tumeurs, entraînant la rupture des tumeurs (mort cellulaire). Il semble utile dans le traitement des lésions métastatiques locales, en particulier de la peau, mais il n’existe aucune preuve convaincante de son effet sur les métastases distantes d’organes importants.
  • La combinaison Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) sont des inhibiteurs de points de contrôle qui ont reçu l'approbation de la FDA en 2015 sur la base de l'amélioration des taux de réponse et de la survie sans progression chez les patients précédemment traités. Nivolumab (Opdivo) a été approuvé en 2015 en tant que traitement de première intention pour les patients atteints de mélanome ne présentant pas de mutation positive de BRAF V600. Ils agissent en bloquant la capacité de la cellule de mélanome à supprimer la réponse immunitaire lymphocytaire du patient.
  • Le pembrolizumab (Keytruda), un autre inhibiteur du point de contrôle, a reçu l'approbation en 2014 de démontrer des réponses chez les patients dont la maladie avait progressé après l'ipilimumab et, en cas de mutation de BRAF V600, également un inhibiteur de BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), un stimulateur des lymphocytes T, a été approuvé en 2011 et a entraîné une amélioration de la survie globale des patients atteints d'un mélanome avancé ou non traité antérieurement.
  • Le vémurafénib et le dabrafenib en association ont montré un taux de réponse tumorale rapide élevé (environ 50%) chez les patients porteurs de la mutation BRAF V600E et une amélioration substantielle de la survie globale.
  • Cobimetinib (Cotellic) et le vémurafénib (Zelboraf) peuvent traiter les personnes atteintes d'un mélanome métastatique ou non résécable à mutation BRAF V600E ou V600K.
  • Le trametinib (Mekinist) et le dabrafenib (Tafinlar) traitent les patients atteints d'un mélanome à un stade avancé de la mutation BRAF V600E ou V600K non résécable ou métastatique.

Ces nouvelles thérapies immuno-stimulantes adjuvantes sont activement étudiées dans le cadre d'essais cliniques. Ils sont associés à un certain nombre d'effets secondaires graves qui peuvent limiter dans une certaine mesure l'application à grande échelle. Il ne s'agit que d'une fraction des options médicamenteuses disponibles pour le traitement du mélanome métastatique. Le choix de la meilleure option nécessite la consultation d'un oncologue médical expérimenté.

Pour plus d'informations, lisez notre article médical complet sur le mélanome.