Cirrhose biliaire primitive (PBC), régime alimentaire et espérance de vie

Que devrais-je savoir sur la cirrhose biliaire primitive (CBP)?

Quelle est la définition médicale de la cirrhose biliaire primitive (CBP)?

• La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une maladie chronique (de longue durée) caractérisée par une inflammation progressive et la destruction des petits canaux biliaires du foie.

Quels sont les canaux biliaires et que font-ils?

• Les conduits biliaires sont de petits tubes qui transportent la bile du foie vers les plus grands conduits hépatiques et dans la vésicule biliaire, où la bile est stockée jusqu'à ce qu'une personne mange. La bile est ensuite libérée de la vésicule biliaire par le canal biliaire principal dans l'intestin grêle où elle décompose la nourriture pour l'absorption. Les nutriments sont ensuite absorbés dans l'intestin grêle pour être utilisés par le corps.
• Le système de plomberie débute dans le foie par des conduits de très petit calibre qui se connectent à des conduits de plus en plus gros, comme un arbre dans lequel des brindilles se connectent à de petites branches se connectant à de plus grosses branches. En fait, ce système est souvent appelé arbre biliaire. Les gros canaux biliaires droit et gauche, toujours dans le foie, se connectent à un canal biliaire commun encore plus grand qui passe du foie à l'intestin grêle, juste au-delà de l'estomac. Le canal biliaire commun se connecte par le canal cystique à la vésicule biliaire.
• La vésicule biliaire est un organe extensible en forme de sac dans le système biliaire. Les canaux biliaires ramifiés traversent des tissus spéciaux du foie, appelés voies portales, qui agissent comme des conduits pour les canaux. En fait, les voies porte branchiales contenant les voies biliaires contiennent également les vaisseaux sanguins qui entrent et sortent du foie.
• Les canaux biliaires transportent la bile, un fluide produit par les cellules du foie (hépatocytes) et modifié par les cellules de la muqueuse biliaire (épithéliales) lors de son écoulement à travers les canaux jusqu’à l’intestin grêle.
• La bile contient des substances nécessaires à la digestion et à l'absorption de graisses appelées acides biliaires, ainsi que d'autres composés qui sont des déchets, tels que le pigment bilirubine. (La bilirubine est un composé jaune orangé produit par la dégradation de l'hémoglobine à partir de vieux globules rouges.)
• La bile est stockée dans la vésicule biliaire entre les repas et évacuée dans l'intestin grêle au cours de la digestion des repas.

Quels sont les premiers signes de la CBP?

• L'inflammation dans la CBP commence dans les voies portales du foie et implique les petits canaux biliaires dans ces zones. La destruction des petits canaux biliaires bloque le flux normal de la bile dans l'intestin. Le terme médical désignant une diminution du débit de la bile est cholestase. (Chole signifie bile et stase signifie échec ou diminution du débit.)
• La cholestase est un aspect très important de cette maladie. Alors que l'inflammation continue de détruire davantage de ces canaux biliaires, elle se propage pour détruire les cellules hépatiques avoisinantes (hépatocytes). La destruction inflammatoire des hépatocytes se poursuivant, un tissu cicatriciel (fibrose) se forme et se propage à travers les zones de destruction.
• Les effets combinés de l'inflammation progressive, des cicatrices et de la toxicité de la bile emprisonnée dans les hépatocytes (cellules du foie) aboutissent à la cirrhose. La cirrhose est définie comme le stade de la maladie lorsqu'il existe une cicatrisation étendue du foie et des amas (nodules) d'hépatocytes se reproduisant (se régénérant) dans les cicatrices.
• Comme la cirrhose ne survient qu’à un stade avancé de la CBP, le nom de cirrhose biliaire primitive est en fait un abus de langage pour les patients se trouvant aux premiers stades de la maladie. Le terme techniquement correct et plus lourd pour PBC, cholangite destructive chronique non suppurative, n'a cependant jamais été largement utilisé et ne remplacera probablement pas PBC.

Incidence de la cirrhose biliaire primitive

La CBP est une maladie qui touche les femmes de manière disproportionnée, avec 10 femmes pour chaque homme atteint de la maladie. C'est aussi une maladie de l'âge adulte qui, curieusement, n'a jamais été diagnostiquée dans l'enfance. Le diagnostic est le plus souvent posé chez les femmes d'âge moyen âgées d'environ 30 à 60 ans. La CBP est considérée comme une maladie peu commune mais pas rare. Des études indiquent que le nombre de personnes atteintes de CBP à un moment donné (appelé prévalence de la maladie) va de 19 à 251 par million d'habitants dans divers pays. Si ces chiffres sont ajustés pour compenser le fait que la CBP ne se trouve que chez les adultes et que 90% des personnes touchées sont des femmes, la prévalence calculée est d'environ 25 à 335 par million de femmes et de 2, 8 à 37 par million d'hommes.

Les études les plus vastes et les meilleures à long terme sur la CBP ont été menées dans le nord de l'Angleterre. Leurs résultats indiquent que le nombre de nouveaux cas de CBP au fil du temps (appelé incidence de la maladie) a régulièrement augmenté, passant de 16 par million d'habitants en 1976 à 251 par million en 1994. Malheureusement, aucune étude similaire n'a été menée ailleurs pour valider ou réfuter la conviction selon laquelle l'incidence et la prévalence de la CBP augmentent dans le monde entier .

Une étude approfondie menée dans le nord de l'Angleterre de 1987 à 1994 visait spécifiquement à trouver des personnes atteintes de la CBP. En utilisant des critères stricts pour le diagnostic de la CBP, ils ont identifié un total de 770 patients. Parmi ceux-ci, le nombre de personnes nouvellement diagnostiquées atteintes de CBP au cours de ces 7 années était de 468. Ainsi, les investigateurs cliniques intéressés par la CBP avaient mené des études épidémiologiques approfondies (cause et distribution) de la CBP pendant près de 20 ans dans cette même zone géographique. Un centre d'effort aussi concentré conforte l'idée selon laquelle l'augmentation apparente du nombre de personnes atteintes de la CBP constitue effectivement une augmentation réelle.

Quels sont les symptômes de la cirrhose biliaire primitive?

Les symptômes et signes physiques (constatations) chez les personnes atteintes de CBP peuvent être divisés en ces manifestations en raison de:

• PBC elle-même
• Complications de la cirrhose dans la CBP
• Maladies souvent associées à la CBP

Les multiples signes et symptômes (manifestations) de la cirrhose biliaire primitive, des maladies associées et des complications de la cirrhose

Cirrhose biliaire primitive	Maladies associées	Complications de la cirrhose
Fatigue	Dysfonctionnement thyroïdien	Oedème et ascite
Démangeaisons	Syndrome de Sicca	Saignement des varices
Maladie métabolique des os	Phénomène de raynaud	Encéphalopathie hépatique
Xanthomes	Sclérodermie	L'hypersplénisme
Absorption des graisses et des vitamines	La polyarthrite rhumatoïde	Carcinome hépatocellulaire
Jaunisse	Maladie coeliaque
Hyperpigmentation	Maladie inflammatoire de l'intestin
	Infection urinaire

Cependant, très souvent, les personnes atteintes de la CBP ne présentent aucun symptôme. Dans la grande étude de 770 patients atteints de CBP dans le nord de l'Angleterre, 56% ne présentaient aucun symptôme au moment du diagnostic.

Quels sont les facteurs de risque de la cirrhose biliaire primitive?

L'identification des facteurs de risque pour le développement de la CBP devrait constituer une priorité importante, mais étonnamment peu de recherches ont été menées dans ce domaine. Une enquête de 2002 a utilisé des questions de l’enquête nationale sur la santé et la nutrition menée par le gouvernement américain. Cette enquête a comparé les réponses de 199 patients atteints de CBP à celles de 171 frères et sœurs et de 141 amis des patients. Comme prévu, les patients atteints de CBP étaient principalement des femmes (10 à 1 femmes contre hommes), et l’âge moyen était de 53 ans.

Les patients ont déclaré avoir eu une fréquence élevée d'autres maladies auto-immunes, y compris le syndrome de la sicca chez 17, 4% et le phénomène de Raynaud dans 12, 5%. Fait intéressant, 6% ont déclaré qu’au moins un autre membre de la famille était atteint de CBP. L'analyse statistique a montré que les risques de développer une CBP pour les patients par rapport aux amis en tant que témoins étaient:

• 492% plus élevé pour avoir eu d'autres maladies auto-immunes
• 204% plus élevé pour avoir fumé des cigarettes
• 186% de plus pour avoir eu une amygdalectomie
• 212% de plus chez les femmes pour avoir eu des infections des voies urinaires ou des infections vaginales.

Des risques similaires similaires ont été observés chez les patients de la CBP, comparés aux frères et sœurs sans CBP.

Quelles sont les causes de la cirrhose biliaire primitive?

La cause de la CBP reste incertaine. Les informations actuelles suggèrent que la cause peut impliquer une auto-immunité, une infection ou une prédisposition génétique (héréditaire), agissant seul ou en combinaison. Une compréhension complète de la cause de la CBP nécessitera deux types d'informations. L’une, appelée étiologie, est l’identification des événements déclencheurs (déclencheurs). La seconde, appelée pathogenèse, est une découverte des moyens (mécanismes) par lesquels les événements déclencheurs conduisent à la destruction inflammatoire des voies biliaires et des hépatocytes. Malheureusement, ni l'étiologie ni la pathogenèse de la CBP n'ont encore été définies.

Les sujets suivants concernent la cause de la CBP:

• Quel est le rôle de l'auto-immunité?
• Que sont les anticorps antimitochondriaux (AMA)?
• Est-ce que l'AMA réagit avec les voies biliaires?
• Quelles sont les causes de la destruction des voies biliaires dans la CBP?
• Quel est le rôle de l'infection?
• Quel est le rôle de la génétique?

Quel est le rôle de l'auto-immunité?

La plupart des experts présument que la CBP est une maladie auto-immune, c'est-à-dire une maladie qui se produit lorsque les tissus du corps sont attaqués par son propre système immunitaire (système de défense). ( Auto signifie auto .) Le diabète de type 1 est un exemple de maladie auto-immune dans laquelle un type d'infection transitoire (qui disparaît plus tard) déclenche une réaction immunitaire chez une personne sensible (prédisposée génétiquement). Cette réaction immunitaire particulière du diabète détruit sélectivement les cellules du pancréas produisant de l'insuline.

Malgré de solides preuves pour soutenir le concept selon lequel la CBP est également une maladie auto-immune, certaines caractéristiques de la CBP ne sont pas caractéristiques de l'auto-immunité. Par exemple, toutes les autres maladies auto-immunes se produisent à la fois chez les enfants et les adultes, alors que, comme déjà mentionné, la CBP n’a jamais été diagnostiquée dans l’enfance. La CBP et d'autres maladies auto-immunes sont toutefois associées à des anticorps (petites protéines présentes dans le sang et les sécrétions corporelles) qui réagissent avec les protéines propres à l'organisme, appelées auto-antigènes .

Une comparaison entre la cirrhose biliaire primitive et les maladies auto-immunes classiques

Fonctionnalité	Cirrhose biliaire primitive	Autoimmunité classique
À prédominance féminine	Oui	Oui
Âge au diagnostic	Seulment les adultes	Enfants et adultes
Auto-anticorps	Oui	Oui
Antigènes reconnus par autoanticorps	Restreint (peu)	Divers (beaucoup
HLA (lymphocyte humain Antigen) associations	Faible	Fort
Association avec d'autres maladies auto-immunes	Oui	Oui
Réponse aux médicaments qui supprimer le système immunitaire	Pauvre	Bien

Des types spécifiques de globules blancs, appelés lymphocytes B, produisent des anticorps. Les anticorps reconnaissent des cibles protéiques spécifiques appelées antigènes (substances capables de provoquer la production d'anticorps.) Pour faciliter notre discussion sur l'auto-immunité, examinons tout d'abord ce qui se passe dans le type d' immunité plus commun. Il faut des antigènes nouveaux ou étrangers pour produire ce type d’immunité habituel. Les vaccins, les organismes infectieux (comme les virus ou les bactéries) ou les tissus transplantés par voie chirurgicale contiennent de tels antigènes étrangers. Ainsi, par exemple, lorsqu’une personne est vaccinée pour la première fois contre le tétanos, elle est exposée récemment à des protéines du tétanos, qui sont des antigènes étrangers. Qu'est-ce qui se passe ensuite?

Premièrement, des cellules spécialisées dans les tissus du corps absorbent et digèrent les protéines du tétanos. Ensuite, les fragments de protéines sont liés à des molécules spéciales appelées molécules HLA, produites par le complexe HLA. (HLA est une abréviation de H uman L eukocyte A ntigen). Le complexe HLA est un groupe de gènes hérités situé sur le chromosome 6. Les molécules HLA contrôlent la réponse immunitaire d'une personne. Ensuite, les fragments de protéines (antigènes) liés aux molécules HLA se mettent en action (activent ou stimulent) des globules blancs spécialisés appelés lymphocytes T. Les lymphocytes T commencent alors à se multiplier (se reproduire) et à sécréter des signaux chimiques dans leur environnement.

Un autre type de globule blanc, appelé lymphocytes B, entre également en scène. Les lymphocytes B ont à leur surface des molécules, appelées immunoglobulines (Ig), qui peuvent se lier directement aux antigènes du tétanos non digérés . Une partie essentielle du système immunitaire du corps, les immunoglobulines sont des anticorps qui s'attachent aux substances étrangères, telles que les bactéries, et les aident à les détruire. Cette liaison active les lymphocytes B, c'est-à-dire les prépare à l'action. Dans le même temps, les produits chimiques sécrétés des lymphocytes T activés susmentionnés fournissent un signal auxiliaire aux lymphocytes B. Ce signal indique aux lymphocytes B de commencer à sécréter les immunoglobulines (anticorps spécifiques) qui reconnaissent précisément l'antigène stimulant du tétanos.

La ligne du bas ici est que les anticorps qui lient et inactivent spécifiquement les protéines du tétanos empêchent une personne immunisée de développer le tétanos. De plus, les lymphocytes T et B résident dans le corps en tant que cellules mémoire . Cela signifie qu'ils peuvent se souvenir de générer des quantités accrues d'anticorps contre les antigènes du tétanos chaque fois qu'une personne reçoit une injection de rappel du vaccin. Donc, c'est ce qui se passe dans le type commun d'immunité.

En revanche, dans l' auto - immunité, les auto- anticorps produits par les lymphocytes B réagissent contre des auto- antigènes ou des auto- antigènes plutôt que contre des antigènes étrangers. Dans cette réaction, les lymphocytes B activés ont toujours besoin de l'aide de produits chimiques sécrétés par les lymphocytes T activés. Bien que le système immunitaire humain soit capable de reconnaître un nombre presque infini d'antigènes, il ne reconnaît normalement pas les auto- antigènes ni ne leur répond. L'absence attendue de réponses immunitaires contre soi est appelée tolérance.

Ainsi, dans toutes les maladies auto-immunes, y compris la CBP, la tolérance (absence de réponse immunitaire) devient défectueuse (est perdue) pour les auto-antigènes reconnus à la fois par les lymphocytes T et B. En d'autres termes, une réponse immunitaire aux auto - antigènes se produit. De plus, dans les maladies auto-immunes, les lymphocytes B produisent initialement des auto-anticorps qui reconnaissent un seul auto-antigène. Cependant, avec le temps, les lymphocytes B produisent de nouveaux auto-anticorps reconnaissant d'autres auto-antigènes distincts de l'auto-antigène initial. La CBP est toutefois la seule maladie prétendument auto-immune dans laquelle cette séquence ne se produit pas. En d’autres termes, dans la PBC, les auto-anticorps ne reconnaissent que l’auto-antigène initial.

Que sont les anticorps antimitochondriaux (AMA)?

Entre 95% et 98% des personnes atteintes de CBP ont des auto-anticorps dans le sang qui réagissent avec la paroi interne de la mitochondrie. Ces auto-anticorps sont appelés anticorps antimitochondriaux (AMA). Les mitochondries sont les usines d'énergie présentes dans toutes nos cellules, pas seulement les cellules du foie ou des voies biliaires. Les mitochondries utilisent l'oxygène contenu dans le sang des poumons comme carburant pour générer de l'énergie. L'AMA se lie aux antigènes protéiques contenus dans des complexes multienzymatiques (emballages d'enzymes) situés dans la paroi interne de la mitochondrie. Les complexes multienzyme produisent des réactions chimiques essentielles nécessaires à la vie. Ces complexes sont appelés multienzyme car ils sont constitués de plusieurs unités enzymatiques.

L'AMA réagit spécifiquement contre un composant de ce complexe multienzyme appelé E2. En PBC, l'AMA réagit préférentiellement avec le composant E2 de l'un des multienzymes appelé complexe de pyruvate déshydrogénase (PDC). En conséquence, l'antigène est désigné par PDC-E2. L'importance pratique de tout cela est que l'antigène PDC-E2 est maintenant utilisé, comme on le verra plus loin, dans un test de diagnostic pour la détection de l'AMA. L’antigène PDC-E2 est également appelé M2, un terme introduit pour le désigner comme le deuxième antigène mitochondrial découvert par des chercheurs intéressés par la CBP.

Est-ce que l'AMA réagit avec les voies biliaires?

Dans la mesure où les voies biliaires sont les principales cibles de la destruction dans la CBP, la question a été posée de savoir si l'AMA réagissait avec le revêtement des cellules épithéliales des voies biliaires. Les chercheurs ont donc préparé des anticorps anti-PDC-E2. Comme prévu, ils ont constaté que ces anticorps se liaient à la mitochondrie dans les cellules. Mais, certes, des informations récentes suggèrent que ces auto-anticorps anti-AMA se lient également à PDC-E2 situé à l’extérieur de la mitochondrie, mais également à l’intérieur des cellules épithéliales tapissant les voies biliaires. En effet, ces cellules sont les cibles principales de la destruction dans la CBP.

Cette accumulation de PDC-E2 dans les cellules épithéliales biliaires est observée exclusivement dans le foie des patients atteints de CBP, et non dans le foie normal ni dans le foie de patients présentant un autre type d'affection hépatique. Fait intéressant, il a également été observé dans le foie de ces deux à cinq pour cent des patients atteints de CBP qui n’ont pas d’AMA dans le sang (CBP négative). En outre, la liaison intense de ces anticorps aux cellules épithéliales biliaires s'est également révélée être l'indication la plus précoce d'une récidive de la CBP dans un foie transplanté. (La CBP est parfois traitée par transplantation de foie, ce qui sera discuté plus tard.)

Ces observations ont conduit à la spéculation que les anticorps réagissaient réellement avec un antigène d'un agent infectieux. L'idée était que l'agent infectieux était présent dans les cellules épithéliales biliaires de patients atteints de CBP et qu'il pourrait également infecter les cellules biliaires d'un foie transplanté. (Voir la section ci-dessous sur le rôle de l'infection).

Quelles sont les causes de la destruction des voies biliaires dans la CBP?

L'AMA est extrêmement importante en tant que marqueur de diagnostic chez les patients atteints de CBP. Malgré cela, il n'existe aucune preuve que l'AMA elle-même provoque la destruction des cellules épithéliales biliaires tapissant les petits canaux biliaires. Ni la présence ni la quantité (titre) d'AMA dans le sang ne semblent être liées à la destruction inflammatoire des voies biliaires. En effet, l'immunisation des animaux avec l'antigène PDC-E2 aboutit à la production d'AMA sans lésion du foie ou des voies biliaires (pathologie).

Qu'est-ce qui provoque alors la destruction des voies biliaires dans la CBP? L’inspection des biopsies du foie chez des personnes atteintes de CBP indique que les lymphocytes T entourent et envahissent les petits canaux biliaires. Ainsi, les lymphocytes T semblent être responsables de la mort des cellules épithéliales biliaires tapissant les canaux et de la destruction des canaux biliaires. Les lymphocytes T capables de tuer directement les cellules cibles (par exemple, les cellules épithéliales biliaires) sont appelés lymphocytes T cytotoxiques, ce qui signifie que ces cellules T sont toxiques pour les cellules cibles. Et, en fait, des lymphocytes T cytotoxiques ont été observés dans des biopsies du foie pour envahir les voies biliaires et être présents dans les régions où les cellules épithéliales biliaires sont en train de mourir.

On sait que d'autres lymphocytes T qui entourent les voies biliaires produisent des produits chimiques qui peuvent également provoquer la mort des cellules épithéliales biliaires. Certains de ces produits chimiques stimulent en réalité les cellules épithéliales biliaires à sécréter de petites protéines qui attirent davantage de lymphocytes T. Paradoxalement, alors, cette réponse des cellules épithéliales biliaires pourrait entraîner une lésion encore plus grande des voies biliaires, une sorte de cercle vicieux.

Des études récentes sur des lymphocytes T isolés à partir du foie enflammé de patients atteints de CBP ont montré que ces lymphocytes T pouvaient en fait tuer les cellules épithéliales biliaires. En outre, de nombreux lymphocytes T ont reconnu les fragments digérés de PDC-E2. Ces observations suggèrent la possibilité (hypothèse) que les lymphocytes T puissent attaquer les cellules épithéliales biliaires car ces cellules présentent des antigènes PDC-E2 dans leurs molécules HLA (antigène de lymphocyte humain) auxquelles les lymphocytes T réagissent. Aucune preuve directe, cependant, ne soutient cette hypothèse. Le fait est que les antigènes sur les cellules épithéliales biliaires reconnues par une invasion, des lymphocytes T destructeurs restent à déterminer. Cependant, les cellules épithéliales biliaires contiennent des molécules, telles que la molécule d'adhésion intercellulaire-1, qui sont nécessaires pour que les lymphocytes T activés adhèrent aux cellules qu'elles détruisent.

Quel est le rôle de l'infection?

La possibilité que la CBP soit causée par une infection par un virus, une bactérie ou un champignon a donné lieu à de nombreuses études. À ce jour, aucun n'a démontré de manière concluante que la CBP est une maladie infectieuse ou même qu'elle est provoquée par une infection auto-limitée (non persistante). Il est clair que la CBP n’est associée à aucun des virus de l’hépatite connus. En outre, aucun des nouveaux virus susceptibles de provoquer des maladies du foie n’a été découvert de manière préférentielle ou exclusive chez des personnes atteintes de la CBP.

Les enquêteurs recherchent actuellement des pistes suggérant que les cellules épithéliales biliaires d'individus atteints de CBP pourraient contenir un virus infectieux appartenant à la classe des virus appelés rétrovirus. (Le virus de l'immunodéficience humaine, VIH, est un exemple de rétrovirus.) Ces études ont permis d'identifier des fragments génétiques d'un rétrovirus dans les cellules épithéliales biliaires de personnes atteintes de CBP. Néanmoins, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour répondre à la question importante de savoir si la CBP est causée par une infection rétrovirale.

La possibilité que la CBP soit causée par une infection bactérienne a intrigué les chercheurs cliniques pendant des décennies. Vous voyez, les mitochondries dans les cellules de mammifères ont été dérivées, au cours de l'évolution, de bactéries. Ainsi, de nombreuses bactéries contiennent des antigènes qui réagissent avec l'AMA présent chez les personnes atteintes de CBP. Certaines de ces bactéries ont été cultivées dans l'urine d'individus atteints de CBP qui présentent des infections récurrentes des voies urinaires. Comme on le verra plus tard, il est intéressant de noter que l’infection récurrente des voies urinaires a été reconnue comme un facteur de risque de développement de la CBP.

Cette association entre une infection des voies urinaires et la CBP a conduit à la spéculation qu'une infection bactérienne pourrait déclencher une réponse immunitaire qui s'est développée en une réaction auto-immune. Bien que cette hypothèse soit plausible, il n’existe actuellement aucune preuve directe que cette séquence d’événements se produise en PBC. En fait, il existe maintenant des techniques moléculaires pour détecter la présence de tout type de bactéries dans le foie. Jusqu'ici, ces types d'études n'ont trouvé aucune preuve d'infection bactérienne chronique dans la CBP.

Une autre possibilité intéressante est qu’une infection par un virus, une bactérie, un champignon ou un parasite puisse introduire des protéines étrangères imitant les antigènes protéiques des mitochondries. Une réponse immunitaire contre ces protéines étrangères pourrait développer des anticorps et des lymphocytes T qui réagissent avec les auto-protéines imitées, entraînant ainsi une auto-immunité. En d'autres termes, le système immunitaire du corps réagit aux protéines étrangères, mais il réagit contre ses propres protéines mitochondriales. Ce phénomène s'appelle le mimétisme moléculaire .

Le rhume rhumatismal est l’un des meilleurs exemples de mimétisme moléculaire. Cette affection est une réaction auto-immune de la peau, des articulations et du muscle cardiaque provoquée par une réponse immunitaire à une infection bactérienne à streptocoque. À présent, le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu est généralement diagnostiqué quelques semaines après l'apparition de l'angine streptococcique. Les médecins ont donc reconnu la relation entre les deux événements (infection à streptocoque et rhumatisme articulaire aigu) avant que le mimétisme moléculaire ne soit compris. La CBP, cependant, est généralement une maladie plus subtile qui pourrait ne pas être diagnostiquée avant de nombreuses années. Par conséquent, si une infection transitoire devait déclencher une imitation moléculaire dans la CBP, provoquant une réaction auto-immune, la relation entre l'infection et la maladie auto-immune pourrait facilement être manquée.

Quel est le rôle de la génétique?

La PBC n'est pas transmise par l'hérédité par les parents atteints de la maladie à leurs enfants. Ainsi, la CBP n’est pas une maladie héréditaire classique (génétique), comme le diabète, par exemple. Cependant, il est clair que les gènes de notre système immunitaire contrôlent les réponses humaines aux infections par des bactéries et des virus. Les gènes du système immunitaire contrôlent également le risque de développer des maladies auto-immunes. Des études ont montré qu'il existe certaines associations faibles entre la CBP et certains gènes hérités spécifiques du système immunitaire. Le fait que de nombreuses personnes sans PBC possèdent également ces gènes immunitaires identiques indique que ces gènes ne permettent pas de déterminer si un patient développe la maladie.

En conséquence, il semble probable que certains gènes immunitaires créent une susceptibilité à la CBP, mais la maladie ne survient pas sans événement supplémentaire. De plus, certains autres gènes immunitaires peuvent contrôler la progression de la maladie. Ces gènes sont plus fréquents chez les personnes atteintes de CBP avancée que chez les personnes aux stades antérieurs de CBP. En effet, récemment, des gènes supplémentaires impliqués dans la signalisation immunitaire se sont révélés être des marqueurs de la susceptibilité et de la progression de la maladie. Les études en cours sur des individus dont les proches parents sont également porteurs de la CBP pourraient préciser exactement quels gènes sont associés à la susceptibilité et à la progression de la CBP.

Manifestations dues à la cirrhose biliaire primitive elle-même

Les manifestations suivantes (symptômes et constatations) dues à la CBP seront abordées:

• Fatigue
• Démangeaisons
• Maladie métabolique des os
• Xanthomes
• Jaunisse
• Hyperpigmentation
• Malignité

Fatigue

Le symptôme le plus courant de la CBP est la fatigue. La présence et la gravité de la fatigue, cependant, ne correspond pas (corrélation) à la gravité de la maladie du foie. Il est à noter qu'une fatigue importante peut être la cause ou le résultat d'une difficulté à dormir ou d'une dépression.

La fatigue associée à une inflammation du foie est souvent caractérisée par une énergie normale au cours de la première moitié des deux tiers de la journée, suivie d'une perte d'énergie profonde nécessitant du repos ou une réduction substantielle de l'activité. Ainsi, lorsque des individus déclarent être épuisés le matin, il est probable que le manque de sommeil et la dépression soient la cause de l'épuisement plutôt que de la CBP. La plupart des personnes atteintes de la PBC signalent qu'une sieste ne les rajeunit pas. À l’inverse, de nombreuses personnes atteintes de la CBP vivent inexplicablement des jours occasionnels sans perte d’énergie.

En résumé, les principales caractéristiques de la fatigue due à une inflammation du foie dans la CBP sont les suivantes:

• La fatigue est souvent absente le matin
• Diminution rapide de l'énergie plus tard dans la journée
• Non rajeunissement avec une période de repos
• Jours occasionnels sans fatigue

Démangeaisons

À peu près aussi courante que la fatigue dans la CBP, les démangeaisons (prurit) de la peau affectent une majorité d'individus à un moment donné de la maladie. Les démangeaisons ont tendance à se produire tôt dans l'évolution de la maladie, alors que les individus ont encore une bonne fonction hépatique. En fait, les démangeaisons peuvent même être le symptôme initial de la CBP.

Il est intéressant de noter que certaines femmes atteintes de la CBP ont eu des démangeaisons au cours du dernier trimestre (trois mois) d'une grossesse antérieure, avant de connaître leur PBC. Dans un état appelé cholestase de la grossesse, certaines femmes normalement normales au cours du dernier trimestre développent une cholestase et des démangeaisons qui disparaissent après l'accouchement. (Rappelez-vous que la cholestase signifie une diminution du flux biliaire.) Bien sûr, la plupart des femmes atteintes de cholestase liée à la grossesse ne développent pas de CBP. Pourtant, il s'avère que certaines femmes chez lesquelles on a diagnostiqué une CBP ont des antécédents de telles démangeaisons au cours d'une grossesse antérieure.

De manière caractéristique, les démangeaisons de la CBP commencent dans la paume des mains et la plante des pieds. Plus tard, cela peut affecter tout le corps. L'intensité fluctue dans un rythme circadien, ce qui signifie que les démangeaisons peuvent s'aggraver la nuit et s'améliorer pendant la journée. Les démangeaisons nocturnes peuvent perturber le sommeil et mener à la privation de sommeil, à la fatigue et à la dépression. Rarement, les démangeaisons sont tellement graves et ne répondent pas au traitement que la personne peut devenir suicidaire. Des démangeaisons et des égratignures prolongées provoquent des éraflures (excoriations), un épaississement et un assombrissement de la peau.

La cause (étiologie et pathogenèse) des démangeaisons reste incertaine. Comme mentionné précédemment, les acides biliaires sont normalement transportés dans la bile du foie, à travers les voies biliaires, vers l'intestin. La plupart des acides biliaires sont ensuite réabsorbés dans l'intestin et retournés au foie pour être retraités et recyclés. Par conséquent, dans la cholestase, les acides biliaires remontent du foie, s’accumulent dans le sang et sont présumés être à l’origine des démangeaisons. Les études modernes ont toutefois presque réfuté l’idée que les démangeaisons de la CBP et d’autres maladies du foie cholestatiques sont causées par des acides biliaires.

Récemment, les démangeaisons ont été considérées (supposées) être dues à l'accumulation d'une endorphine, une substance naturelle qui se lie (se lie) aux récepteurs naturels (accepteurs) de la morphine dans les nerfs. Vous voyez, les nerfs de la peau sont porteurs de sensation de démangeaisons. En effet, la constatation d'une amélioration des démangeaisons chez certaines personnes traitées avec des médicaments bloquant la liaison de la morphine ou des endorphines aux nerfs corroborait cette considération. Pourtant, de nombreux patients ne répondent pas à ces médicaments bloquants, suggérant que d'autres causes ou mécanismes sont impliqués dans la production de démangeaisons.

Maladie métabolique des os

Les personnes atteintes de CBP peuvent ressentir des douleurs aux os de leurs jambes, de leur bassin, de leur dos ou de leurs hanches. Cette douleur osseuse peut provenir de l’une des deux maladies suivantes: l’ostéoporose (parfois appelée os minces) ou l’ostéomalacie (os mous). Les personnes atteintes de CBP sont plus susceptibles d'avoir des os peu calcifiés que les personnes normales du même âge et du même sexe. La plupart des personnes atteintes d'ostéoporose ou d'ostéomalacie ne souffrent toutefois pas de douleurs osseuses. Néanmoins, une minorité éprouve des douleurs osseuses pouvant être graves, souvent dues à des fractures.

Les os mal calcifiés (ostéopénie) caractérisent à la fois l'ostéoporose et l'ostéomalacie. La cause de l'ostéopénie dans l'ostéoporose, cependant, n'est pas connue, bien que le développement de l'ostéoporose ait tendance à s'accélérer chez les femmes après le début de la ménopause. L'ostéoporose entraîne une perte chronique et accélérée de calcium et de protéines dans les os. En revanche, dans l'ostéomalacie, l'ostéopénie résulte de l'incapacité des os à se calcifier. La carence en vitamine D est la cause de l'ostéomalacie.

Bien que le traitement par l'organisme (métabolisme) du calcium alimentaire et de la vitamine D soit normal en PBC, le métabolisme osseux est anormal. Le métabolisme osseux normal implique un équilibre permanent entre la production de nouvel os, la calcification et la perte d'os. La vitamine D joue un rôle clé dans la régulation du dépôt de calcium dans les os. Qu'est-ce qui cause la carence en vitamine D dans la CBP? Tout d'abord, les personnes atteintes de CBP et de cholestase avancée, généralement reconnues comme ayant un jaunisse important, peuvent avoir une capacité réduite à absorber la vitamine D alimentaire provenant de l'intestin. (Voir également la section sur la malabsorption des graisses et la jaunisse.) De plus, une fonction pancréatique médiocre, une sprue coeliaque et une sclérodermie avec prolifération bactérienne peuvent être présents chez certaines personnes atteintes de CBP. Chacune de ces conditions peut en outre nuire à la capacité d'absorption de la vitamine D alimentaire provenant des intestins.

La carence en vitamine D qui en résulte est la cause de la diminution du dépôt de calcium dans les os de l'ostéomalacie. Cela dit, comparée à l'ostéoporose, l'ostéomalacie est rare, en particulier chez les personnes exposées au soleil toute l'année. En effet, la lumière du soleil stimule la production de vitamine D dans la peau, ce qui peut compenser la faible absorption de la vitamine D par le régime alimentaire.

Xanthomes

Le cholestérol peut se déposer dans la peau autour des yeux ou dans les plis de la peau des paumes, de la plante des pieds, des coudes, des genoux ou des fesses. Collectivement, ces dépôts cireux sont appelés xanthomes. Ces dépôts autour des yeux sont également appelés xanthalasma. Les xanthomes sont plus fréquents dans la CBP que dans toute autre maladie du foie associée à la cholestase. La plupart des xanthomes ne causent pas de symptômes, mais ceux sur les paumes peuvent parfois être douloureux. Rarement, les xanthomes se déposent dans les nerfs et provoquent une neuropathie (maladie du nerf). Cette neuropathie se caractérise par des sensations anormales dans les parties du corps, le plus souvent les membres, fournies par les nerfs affectés.

Bien que des taux élevés de cholestérol dans le sang soient fréquents dans la CBP et dans d'autres maladies du foie associées à la cholestase, les xanthomes se développent chez moins de 5% des personnes chez lesquelles on a diagnostiqué une CBP. Les xanthomes ont tendance à ne pas apparaître avant que le cholestérol sérique atteigne des niveaux très élevés, par exemple supérieurs à 600 mg / dL. Les xanthomes ont tendance à disparaître spontanément chez les personnes atteintes d'une maladie hépatique avancée en raison d'une production altérée de cholestérol par le foie endommagé. Fait important, les taux élevés de cholestérol sérique dans la CBP ne semblent pas augmenter le risque de maladie cardiaque car la composition du cholestérol est différente de celle du cholestérol habituel (atypique) et ne se dépose pas facilement dans les vaisseaux sanguins.

Malabsorption de graisses et de vitamines solubles dans les graisses

Au fur et à mesure que la cholestase augmente, la quantité d'acides biliaires entrant dans l'intestin diminue, ce qui peut entraîner une perte de capacité d'absorption de toutes les graisses présentes dans leur alimentation. Cette réduction de l'absorption des graisses, appelée malabsorption, est due au fait que les acides biliaires sont nécessaires à l'absorption intestinale normale des graisses. Ainsi, lorsque la cholestase avancée empêche des quantités suffisantes d’acides biliaires d’atteindre l’intestin grêle, l’absorption des graisses alimentaires et des vitamines A, D, E et K est réduite. En conséquence, les graisses non digérées qui passent dans le gros intestin provoquent la diarrhée, tandis que la malabsorption persistante des graisses peut entraîner une perte de poids et des carences en vitamines. Une mesure en laboratoire de la quantité de graisse dans les selles peut révéler si la graisse alimentaire est absorbée normalement ou non.

Les vitamines A, D, E et K, appelées collectivement vitamines liposolubles, sont absorbées par l'intestin de la même manière que les graisses alimentaires. Par conséquent, une carence en ces vitamines peut survenir dans les cas de cholestase avancée. N'oubliez pas non plus que certaines des autres affections associées à la CBP, telles que l'insuffisance pancréatique, la sprue cœliaque et la sclérodermie avec prolifération bactérienne, peuvent également entraîner une malabsorption de la graisse et des vitamines liposolubles. Avant le développement de la jaunisse, cependant, les carences en vitamines A et E ne se produisent en réalité que chez une minorité de personnes atteintes de CBP. Une carence en vitamine A provoque une diminution de la vision dans l'obscurité. Une carence en vitamine E peut provoquer des sensations cutanées anormales ou une faiblesse musculaire en raison de ses effets sur les nerfs qui s'étendent de la moelle épinière.

Comme on l'a déjà noté, une carence en vitamine D entraîne une ostéomalacie (os contenant des quantités insuffisantes de calcium). Une carence en vitamine K réduit la production de protéines de coagulation du sang par le foie et, par conséquent, provoque une tendance à saigner facilement. En outre, la carence en facteurs de coagulation qui en résulte rend un test sanguin appelé temps prothrombique (test de coagulation du sang) anormal. La prothrombine est un facteur de coagulation produit dans le foie et nécessaire à la coagulation normale du sang. Il est important de reconnaître que les lésions hépatiques elles-mêmes peuvent également entraver la production de facteurs de coagulation du sang et provoquer des saignements faciles et un temps de prothrombine anormal.

Jaunisse

La jaunisse est l'un des principaux signes d' une CBP avancée. Elle se caractérise par une apparence jaune du blanc des yeux et de la peau. La jaunisse se manifeste d’abord comme un jaunissement du blanc des yeux. La jaunisse traduit une augmentation des taux de bilirubine dans le sang. La bilirubine est un déchet jaune normalement produit principalement par le foie, acheminé de la bile dans l'intestin et évacué dans les selles (selles).

Lorsque la cholestase s'aggrave à la suite de la destruction des petits canaux biliaires qui transportent la bile du foie, le taux de bilirubine dans le sang augmente, entraînant un ictère. Une jaunisse subtile est décelable uniquement au soleil et non à la lumière artificielle. Néanmoins, la jaunisse ne devient visible que lorsque le niveau de bilirubine dans le sang (normalement inférieur à environ 1%) atteint environ 3%. La survenue simultanée de la jaunisse et des démangeaisons est moins fréquente que la simple démangeaison, mais elle est plus fréquente que la jaunisse précédant la démangeaison ou la jaunisse sans démangeaisons.

Hyperpigmentation

La cholestase augmente la production du pigment noir, la mélanine, qui se trouve dans la peau. L'assombrissement de la peau s'appelle l'hyperpigmentation. Ce qui est remarquable à propos de la pigmentation, c’est qu’elle se produit à la fois dans les zones exposées et non exposées du corps. De plus, les grattements prolongés dus à de fortes démangeaisons dans la CBP peuvent intensifier la pigmentation, conduisant à des zones plus sombres et à un aspect taché ou marbré de la peau.

Malignité

Les premiers rapports ont indiqué que les femmes atteintes de CBP pourraient avoir un risque accru de développer un cancer du sein. Par la suite, cependant, des études plus importantes n’ont pas confirmé cette possibilité. Veuillez consulter la section sur le cancer du foie (cancer hépatocellulaire).

Manifestations Des Complications De La Cirrhose Dans La Cirrhose Biliaire Primaire

Les manifestations des complications suivantes de la cirrhose seront discutées:

• Oedème et ascite
• Saignement des varices
• Encéphalopathie hépatique
• L'hypersplénisme
• Syndrome hépatorénal
• Syndrome hépatopulmonaire
• Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire)

Oedème et Ascite

À mesure que la cirrhose du foie se développe, des signaux sont envoyés aux reins pour retenir le sel et l'eau. Cet excès de liquide s’accumule d’abord dans les tissus situés sous la peau des chevilles et des jambes (sous l’effet de la gravité). Cette accumulation de liquide s'appelle œdème ou œdème de corrosion . L'œdème de piqûre fait référence à l'observation selon laquelle le fait de presser un doigt contre une cheville ou une jambe enflée provoque une empreinte qui persiste quelque temps après le relâchement de la pression. En réalité, tout type de pression suffisante, telle que celle provenant de la partie élastique des chaussettes, peut produire un œdème par piqûre. Le gonflement est souvent pire en fin de journée et peut diminuer du jour au lendemain. À mesure que davantage de sel et d'eau sont retenus et que la fonction hépatique diminue, un liquide peut également s'accumuler dans l'abdomen. Cette accumulation de liquide (appelée ascite) provoque un gonflement de l'abdomen.

Saignement des varices

Dans la cirrhose, le tissu cicatriciel (fibrose) et les nodules en régénération des hépatocytes bloquent (obstruent) le flux sanguin dans la veine porte chez pratiquement tous les patients. La veine porte achemine le sang des intestins, de la rate et d'autres organes abdominaux vers le foie avant de revenir au cœur et aux poumons. L'accumulation de pression causée par le blocage de la veine porte est appelée hypertension portale. Lorsque la pression dans la veine porte devient suffisamment élevée, le sang circule dans des vaisseaux alternatifs (voies de moindre résistance). Ces vaisseaux incluent souvent des veines situées dans la paroi de la partie inférieure de l'œsophage et de la partie supérieure de l'estomac.

Lorsque ces veines se distendent (se dilatent) en raison de l’augmentation du débit sanguin et de la pression sanguine, elles sont appelées varices oesophagiennes ou gastriques, en fonction de leur emplacement. Ainsi, l'hypertension portale et les varices se développent dans la CBP après l'établissement de la cirrhose. Avant que la cirrhose ne se produise, seule une minorité de personnes atteintes de CBP développent une hypertension portale et des varices. Plus la pression porte est élevée, plus les varices (veines distendues) sont grandes.

En conséquence, les individus avec de grandes varices sont à risque d'éclater et de saigner dans l'intestin. Il est donc recommandé que les personnes atteintes de CBP subissent une endoscopie supérieure au moment du diagnostic, puis environ tous les trois ans par la suite, afin de détecter et, le cas échéant, de traiter les varices. Une endoscopie supérieure consiste en un regard direct avec un instrument tubulaire (un endoscope supérieur) dans l'œsophage et l'estomac.

Encéphalopathie hépatique

Les protéines de notre régime alimentaire sont converties par les bactéries normalement présentes dans l'intestin en substances pouvant altérer le fonctionnement du cerveau. Lorsque ces substances (ammoniac, par exemple) s'accumulent dans le corps, elles deviennent toxiques. Ordinairement, ces composés potentiellement toxiques sont transportés dans la veine porte jusqu'au foie normal où ils sont détoxifiés.

Lorsque la cirrhose et l'hypertension portale sont présentes, une partie du flux sanguin dans la veine porte, comme décrit précédemment, contourne le foie en passant par d'autres vaisseaux sanguins. Certains des composés toxiques empruntent cette voie de contournement et échappent ainsi à la détoxification par le foie. Le reste des composés toxiques voyagent avec le reste du flux sanguin porte vers le foie. Cependant, un foie endommagé peut fonctionner si mal qu'il ne peut pas détoxifier les composés toxiques présents dans le sang porte. Dans cette situation, les composés toxiques peuvent traverser le foie et échapper à la désintoxication.

Ainsi, de ces deux manières, dans des proportions variables - en contournant le foie et en passant par le foie - les composés toxiques s'accumulent dans le sang. Lorsque les composés toxiques accumulés dans la circulation sanguine altèrent le fonctionnement du cerveau, on parle alors d'encéphalopathie hépatique. Dormir pendant le jour plutôt que la nuit (inversion du schéma de sommeil normal) est l’un des premiers symptômes de l’encéphalopathie hépatique. Les autres symptômes comprennent l'irritabilité, l'incapacité de se concentrer ou de faire des calculs, une perte de mémoire, une confusion ou des niveaux de conscience déprimés. En fin de compte, une encéphalopathie hépatique grave provoque le coma.

L'hypersplénisme

La rate agit normalement comme un filtre éliminant les vieux globules rouges, les globules blancs et les plaquettes (petites particules qui aident à arrêter le saignement d'une surface coupée) du sang. Lorsque la pression porte augmente, elle bloque de plus en plus le flux sanguin de la rate vers le foie. La pression en retour dans les vaisseaux sanguins provenant de la rate qui en résulte provoque l’agrandissement de l’organe (splénomégalie). Parfois, la rate est tellement tendue qu'elle provoque des douleurs abdominales.

Lorsque la rate grossit, elle filtre de plus en plus d’éléments sanguins. L'hypersplénisme est le terme utilisé pour décrire la splénomégalie associée à un faible nombre de globules rouges (anémie), à ​​un faible nombre de globules blancs (leucopénie) et / ou à un faible nombre de plaquettes (thrombocytopénie). L'anémie peut causer une faiblesse, la leucopénie contribue à la susceptibilité aux infections et la thrombocytopénie peut altérer la coagulation du sang.

Syndrome hépatorénal

Les personnes atteintes d'une maladie hépatique avancée et d'hypertension portale peuvent parfois développer le syndrome hépatorénal. Ce syndrome est un grave problème de fonctionnement des reins sans dommages physiques réels aux reins eux-mêmes. Le syndrome hépatorénal se définit par l’échec progressif des reins à éliminer les substances du sang et à produire des volumes suffisants d’urine, même si certaines autres fonctions rénales, telles que la rétention de sel, sont maintenues. Si la fonction hépatique s'améliore ou si un foie sain est transplanté chez un patient atteint du syndrome hépatorénal, les reins commencent souvent à fonctionner normalement. Cette restauration de la fonction rénale indique que l'insuffisance hépatique est associée à une incapacité du foie à produire ou à détoxifier des substances qui affectent la fonction rénale.

Syndrome hépatopulmonaire

Rarement, certaines personnes atteintes de cirrhose avancée peuvent développer le syndrome hépatopulmonaire. Ces personnes peuvent éprouver des difficultés à respirer car certaines hormones libérées lors d'une cirrhose avancée provoquent un fonctionnement anormal des poumons. Le problème pulmonaire fondamental dans le syndrome hépatopulmonaire est que le sang qui coule à travers les petits vaisseaux dans les poumons n'entre pas en contact suffisant avec les alvéoles (poches d'air) des poumons. Par conséquent, le sang ne peut pas extraire suffisamment d'oxygène de l'air respiré et le patient a du mal à respirer.

Cancer du foie

Les personnes atteintes de CBP qui développent une cirrhose ont un risque accru de développer un cancer primitif des cellules du foie (hépatocytes) appelé cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Primaire fait référence au fait que la tumeur est originaire du foie. Une tumeur secondaire prend naissance ailleurs dans le corps et peut se propager (métastaser) vers le foie.

La cirrhose, quelle qu'en soit la cause, augmente le risque de cancer du foie. Par conséquent, le développement d'un cancer primitif du foie chez un individu atteint de CBP n'est pas inattendu. Cependant, le risque de carcinome hépatocellulaire dans la CBP semble être inférieur au risque de cirrhose causé par d'autres maladies du foie, telles que l'hépatite virale chronique. Un rapport de 2003 indiquait que le carcinome hépatocellulaire pourrait être plus fréquent chez les hommes que chez les femmes atteintes de CBP. En effet, cette série de 273 patients atteints de CBP avancée a révélé un carcinome hépatocellulaire chez 20% des hommes, contre seulement 4, 1% des femmes. La façon dont le cancer hépatocellulaire se développe dans la CBP n'est toutefois pas comprise.

Les symptômes et les signes les plus courants de cancer primitif du foie sont les douleurs et l'enflure abdominales, une hypertrophie du foie, une perte de poids et de la fièvre. En outre, ces tumeurs du foie peuvent produire et libérer un certain nombre de substances, y compris celles qui entraînent une augmentation du nombre de globules rouges (érythrocytose), un faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie) et un taux élevé de calcium dans le sang (hypercalcémie).

Les tests de diagnostic les plus utiles pour le carcinome hépatocellulaire sont une analyse de sang appelée alpha-fœtoprotéine et une étude d'imagerie du foie (tomodensitogramme ou IRM avec contraste / colorant intraveineux). Les meilleurs tests de dépistage pour la détection précoce du carcinome hépatocellulaire chez les individus atteints de cirrhose sont les niveaux d'alpha-fœtoprotéine en série et les examens échographiques du foie tous les 6 à 12 mois. Il est important de noter qu'environ 40% des cancers hépatocellulaires ne produisent pas de taux élevés d'alpha-fœtoprotéine.

Maladies associées à la cirrhose biliaire primitive

Les manifestations des maladies suivantes associées à la CBP seront discutées:

• Dysfonctionnement thyroïdien
• Syndrome de Sicca
• Phénomène de raynaud
• Sclérodermie
• La polyarthrite rhumatoïde
• Maladie coeliaque
• Infections des voies urinaires
• Pierres biliaires
• Autres maladies associées

Dysfonctionnement thyroïdien

Environ 20% des personnes atteintes de CBP développent une réaction auto-immune contre la glande thyroïde. Cette réaction entraîne une inflammation de la glande, appelée thyroïdite. Lorsque la glande thyroïde est enflammée pour la première fois, seule une minorité de ces personnes ressent une sensibilité ou une douleur de la thyroïde. Cette douleur est généralement légère et se situe au-dessus de la glande à l'avant du bas du cou. En fait, la plupart des gens ne ressentent pas les symptômes de la thyroïdite avant quelques mois ou quelques années après le début de la réaction auto-immune. D'ici là, la diminution lente et progressive de la fonction thyroïdienne résultant de l'inflammation peut entraîner une sous-production de l'hormone thyroïdienne, appelée hypothyroïdie.

Il convient de noter que les symptômes et les signes de l'hypothyroïdie, notamment la fatigue, la prise de poids et un taux de cholestérol élevé, se développent progressivement et peuvent être assez subtils. En outre, ils peuvent facilement être confondus avec ceux de la PBC elle-même. Ainsi, les médecins peuvent tester périodiquement la fonction thyroïdienne chez tous les individus atteints de CBP afin de détecter l'hypothyroïdie et d'initier un traitement en remplaçant l'hormone thyroïdienne. Souvent, cependant, la thyroïdite se produit et les indications de l'hypothyroïdie se retrouvent bien avant le diagnostic de la CBP.

Syndrome de Sicca

Près de la moitié des personnes atteintes de CBP ont la sensation d'avoir les yeux secs ou la bouche sèche, appelée syndrome de sicca ou encore syndrome de Sjögren. Ce syndrome est causé par une inflammation auto-immune des cellules de revêtement des canaux qui transportent les larmes ou la salive. Rarement, les individus subissent les conséquences de la sécheresse dans d’autres parties du corps, notamment la trachée-artère ou le larynx (provoquant un enrouement) et le vagin. Cette inflammation auto-immune et le dessèchement des sécrétions peuvent également se produire, bien que de manière encore plus rare, dans les conduits du pancréas. La mauvaise fonction pancréatique qui en résulte (insuffisance pancréatique) peut nuire à l'absorption des graisses et des vitamines liposolubles.

Phénomène de raynaud

Le phénomène de Raynaud commence par un blanchiment intense de la peau des doigts ou des orteils lorsqu'ils sont exposés au froid. Lorsque les mains ou les pieds sont réchauffés, le blanchiment se modifie de manière caractéristique en une décoloration violacée, puis en un rouge vif, souvent associé à une douleur lancinante. Ce phénomène est dû au froid qui provoque une constriction (rétrécissement) des artères qui alimentent les doigts ou les orteils en sang. Ensuite, lors du réchauffement des mains ou des pieds, le flux sanguin est rétabli et provoque la rougeur et la douleur. Le phénomène de Raynaud est souvent associé à la sclérodermie.

Sclérodermie

Environ 5% à 15% des personnes atteintes de CBP développent une sclérodermie bénigne, une affection dans laquelle la peau autour des doigts, des orteils et de la bouche devient tendue. En outre, la sclérodermie concerne les muscles de l'œsophage et de l'intestin grêle. L'œsophage relie la bouche à l'estomac et ses muscles aident à propulser les aliments avalés dans l'estomac. De plus, une bande de muscle (le sphincter inférieur de l'œsophage), située à la jonction de l'œsophage et de l'estomac, remplit deux autres fonctions. L'une consiste à ouvrir pour laisser passer la nourriture dans l'estomac. L'autre consiste à fermer afin d'empêcher les sucs gastriques contenant de l'acide de refluer dans l'œsophage.

Par conséquent, la sclérodermie peut également causer des symptômes œsophagiens et intestinaux. Ainsi, l'implication des muscles oesophagiens qui propulsent les aliments dans l'œsophage entraîne une difficulté à avaler. Le plus souvent, les personnes éprouvent cette difficulté sous forme de sensation d'aliments solides collés dans la poitrine après avoir avalé. L'atteinte du muscle du sphincter oesophagien inférieur empêche la fermeture de l'extrémité inférieure de l'œsophage et permet ainsi le reflux de l'acide gastrique, provoquant le symptôme des brûlures d'estomac. Les brûlures d'estomac, qui ne sont pas causées par un problème cardiaque, sont généralement ressenties comme une sensation de brûlure au centre de la poitrine. La participation des muscles de l'intestin grêle à la sclérodermie peut provoquer une prolifération bactérienne, pouvant entraîner une malabsorption des graisses et une diarrhée. Pour plus d'informations sur cette maladie, veuillez lire l'article sur la sclérodermie.

Enfin, une minorité de personnes atteintes de CBP ont une variante de la sclérodermie appelée syndrome CREST. Le terme CREST désigne les dépôts calciques dans la peau, le phénomène de R aynaud, le dysfonctionnement musculaire du sophage E., le resserrement de la peau des doigts appelé Sclérodactylie et les petits vaisseaux sanguins dilatés sous la peau appelés T élangiectasies.

La polyarthrite rhumatoïde

Un type d'anticorps anormal, appelé facteur rhumatoïde, est présent dans le sang de la plupart des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Cet anticorps se trouve également chez un petit nombre d'individus atteints de CBP. Bien que certaines personnes atteintes de CBP avec le facteur rhumatoïde présentent également des symptômes de douleurs articulaires et de raideurs articulaires, la plupart n'en souffrent pas.

Maladie coeliaque

Cette maladie auto-immune de l'intestin survient chez environ 6% des personnes atteintes de CBP. La maladie altère l'absorption intestinale des graisses alimentaires et d'autres nutriments, entraînant des diarrhées et des carences nutritionnelles et vitaminiques. La maladie cœliaque est provoquée par une intolérance au gluten, composant du blé, de l’orge et du seigle dans l’alimentation. Comme mentionné précédemment, des symptômes similaires peuvent survenir dans la CBP elle-même à la suite d'une malabsorption des graisses due à une diminution du flux de bile dans l'intestin. Dans tous les cas, les personnes atteintes de CBP présentant les signes ou les symptômes de malabsorption de graisse doivent faire l’objet d’un test de dépistage de la sprue coeliaque. Le diagnostic de la maladie cœliaque est établi en recherchant certains anticorps sériques (par exemple antigliadine ou anticorps antiendomysiaux), des caractéristiques de biopsie intestinale et une réponse généralement spectaculaire à une restriction alimentaire en gluten.

Infections des voies urinaires

Des infections bactériennes récurrentes de l'urine surviennent chez certaines femmes atteintes de CBP. Ces infections peuvent ne présenter aucun symptôme ou donner l’impression d’un besoin urgent et fréquent d’uriner avec une sensation de brûlure lorsqu’on urine.

Pierres biliaires

Les personnes atteintes de la CBP peuvent développer deux types de calculs biliaires dans la vésicule biliaire. Un type (appelé calculs biliaires de cholestérol) contient principalement du cholestérol et est de loin le type de calcul biliaire le plus répandu dans la population générale. L'autre type (appelé calculs biliaires à pigments) contient principalement des pigments biliaires (y compris la bilirubine) et du calcium. Ce type de calculs biliaires survient avec une fréquence accrue dans tous les types de cirrhose, y compris la CBP.

Les calculs biliaires touchent environ 30% de la population adulte et sont au moins deux fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Il n’est donc pas surprenant que les calculs biliaires soient particulièrement fréquents chez les personnes souffrant d’autres affections qui tendent à toucher davantage les femmes que les hommes, telles que la CBP. Le symptôme le plus courant des calculs biliaires est la douleur abdominale. Parfois, ils peuvent provoquer des nausées, de la fièvre et / ou une jaunisse. Mais la majorité des calculs biliaires ne provoquent aucun symptôme. Le diagnostic de calculs biliaires est généralement posé par échographie de la vésicule biliaire.

Autres maladies associées

Dans de rares cas, une maladie intestinale inflammatoire (colite ulcéreuse ou maladie de Crohn), un problème rénal (acidose tubulaire rénale), une insuffisance de la fonction pancréatique (insuffisance pancréatique), comme mentionné précédemment, ou une affection pulmonaire (fibrose interstitielle pulmonaire) peuvent être associés à la PBC.

Tests sanguins dans la cirrhose biliaire primitive

La principale anomalie de l'analyse sanguine dans la CBP et toutes les maladies du foie associées à la cholestase est un taux élevé d'enzyme phosphatase alcaline dans le sang. La découverte d'une élévation simultanée du taux sanguin de gamma glutamyl transpeptidase (ggt) prouve que la phosphatase alcaline élevée provient du foie, plutôt que de l'os (une autre source de phosphatase alcaline). D'autres enzymes hépatiques, telles que l'aspartate aminotransférase (AST) et l'alanine aminotransférase (ALT), peuvent être normales ou légèrement élevées au moment du diagnostic. Lorsque la durée de la maladie augmente, les deux enzymes hépatiques (les aminotransférases) augmentent généralement légèrement ou modérément, tandis que la phosphatase alcaline peut devenir très élevée. Pour plus d'informations sur les tests sanguins hépatiques, veuillez consulter l'article Tests sanguins hépatiques.

D'autres analyses de sang peuvent également être utiles dans le diagnostic de la CBP. Par exemple, l’immunoglobuline M sérique (IgM) est fréquemment élevée. En outre, à peu près tous les patients atteints de cholestase développent des taux de cholestérol élevés (comme indiqué précédemment) et certains développent également des taux de triglycérides élevés. De plus, le test des niveaux de ces graisses (lipides) peut identifier les personnes susceptibles de former des dépôts de cholestérol dans la peau ou les nerfs. (Voir la section sur les xanthomes ci-dessus.)

Test des anticorps antimitochondriaux

Comme indiqué précédemment, les AMA sont détectables dans le sérum chez 95 à 98% des personnes atteintes de CBP. Le test le plus économique pour l'AMA consiste à appliquer au laboratoire des échantillons dilués du sérum d'un patient sur des coupes de tissus prélevées dans l'estomac ou les reins de rats. (Rappelez-vous que les mitochondries sont présentes dans toutes les cellules, pas seulement les cellules du foie et des voies biliaires.) Les anticorps sériques qui se fixent aux membranes mitochondriales au sein des cellules tissulaires peuvent ensuite être observés au microscope. L'échantillon de sérum le plus dilué montrant cette réaction de liaison est décrit, en utilisant le terme titre. Le titre indique l'échantillon de sérum le plus dilué qui réagit avec les mitochondries des tissus. Un titre plus élevé signifie qu'il y a une plus grande quantité d'AMA dans le sérum.

Les titres d’AMA en PBC sont presque universellement supérieurs ou égaux à 1 à 40. Cela signifie qu’un échantillon de sérum dilué avec 40 fois son volume initial contient encore suffisamment d’anticorps antimitochondriaux à détecter dans la réaction de liaison. Une AMA positive avec un titre d'au moins 1:40 chez un adulte avec une phosphatase alcaline élevée est hautement spécifique pour un diagnostic de CBP. L'antigène reconnu par l'AMA chez les patients atteints de CBP est maintenant connu pour être PDC-E2 et est également souvent appelé antigène M2, comme discuté précédemment. Ainsi, les tests nouvellement développés pour les anticorps qui se lient à PDC-E2 sont plus spécifiques et sont maintenant disponibles pour confirmer le diagnostic de la CBP.

Il convient de noter qu'environ 20% des patients atteints de l'AMA ont également dans leur sang des auto-anticorps antinucléaires (ANA) et / ou anti-muscles lisses (SMA). L’ANA et la SMA sont plus généralement retrouvés dans une maladie appelée hépatite auto-immune chronique. Il s'avère que les patients qui ont une AAM indétectable de façon persistante mais qui présentent des signes cliniques, biologiques et de biopsie du foie de la CBP, présentent tous une AAM ou une AMS. Ces patients ont été référés comme ayant une CBP AMA-négative, une cholangiopathie auto-immune ou une cholangite auto-immune. L'histoire naturelle, les maladies associées, les anomalies des tests de laboratoire et la pathologie du foie ne peuvent pas être distingués entre les patients AMA positifs et les patients AMA négatifs. Ainsi, il semble inapproprié, pour le moment du moins, de classer cette maladie AMA-négative comme différente de la CBP. Par conséquent, cette situation devrait être appelée PBC A MA-négatif . Rarement, certains autres patients semblent présenter simultanément des caractéristiques de PBC et d'hépatite auto-immune chronique. On dit que ces personnes ont un syndrome de chevauchement.

Tests d'imagerie pour diagnostiquer la cirrhose biliaire primitive

L'échographie du foie est recommandée pour les personnes dont les analyses de sang montrent une cholestase. Les tests sanguins cholestatiques présentent une phosphatase alcaline et une ggt excessivement élevées par rapport à l'ALAT et à l'AST. L’échographie a pour but de visualiser les voies biliaires afin d’exclure le blocage mécanique (obstruction) des voies biliaires plus grandes en tant que cause de la cholestase. Les calculs biliaires ou les tumeurs, par exemple, peuvent provoquer une obstruction mécanique des voies biliaires. Le blocage peut entraîner une augmentation de la pression dans les voies biliaires, ce qui entraîne une dilatation (élargissement) des voies biliaires en amont.

Les canaux biliaires dilatés causés par une obstruction mécanique peuvent généralement être visualisés sur l'échographie. Les voies biliaires dilatées peuvent également être observées à l'aide d'autres techniques d'imagerie, telles que la tomographie par ordinateur (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une procédure endoscopique appelée CPRE. En revanche, en PBC, les conduits en cours de destruction sont si petits qu’aucune dilatation des conduits en amont ne peut être observée avec aucune des techniques d’imagerie. Pour le diagnostic des personnes atteintes de CBP avec des tests hépatiques cholestatiques, un AMA positif et un examen échographique normal sont généralement suffisants. Dans cette situation, d'autres études d'imagerie des voies biliaires ne sont généralement pas nécessaires.

Biopsie du foie

Les avantages d’une biopsie du foie (prélèvement d’un échantillon de tissu) sont les suivants:

• Confirmation du diagnostic
• Détermination du stade de la maladie
• Identification de toute autre maladie du foie concurrente

Les pathologistes (médecins qui analysent des échantillons de tissus) ont divisé l'évolution de la CBP en quatre étapes, reconnaissables à l'aspect microscopique de la biopsie du foie.

1. Inflammation progressive des voies portales et de leurs petits canaux biliaires
2. L'inflammation provoque la destruction des petits canaux biliaires et s'étend également aux cellules hépatiques voisines (hépatocytes).
3. Des cicatrices étendues (fibrose) font saillie des voies portales enflammées dans la région des cellules du foie
4. Cirrhose

D'un point de vue pratique, les médecins divisent le plus souvent la maladie en stades préfibrotique (avant la cicatrisation) et fibrotique (cicatrisation ou cirrhose), en utilisant toujours les résultats de la biopsie.

Les patients demandent souvent si une biopsie du foie est obligatoire. La réponse dépend généralement du niveau de confiance nécessaire pour établir le diagnostic de la CBP à l'aide des tests hépatiques, des autoanticorps et de l'échographie. En présence de tests hépatiques cholestatiques, de taux élevés d’AMA et d’une échographie ne montrant aucune obstruction des voies biliaires chez une femme d’âge moyen, le diagnostic de CBP peut être posé avec assurance, sans biopsie. Le traitement peut alors souvent être démarré, par exemple, avec de l'acide ursodésoxycholique (UDCA, un acide biliaire naturel produit en petites quantités par les cellules hépatiques normales).

Sans biopsie, toutefois, le stade (l'étendue) de la maladie resterait indéterminé. Une biopsie aide le patient à savoir où il se trouve dans l’histoire naturelle de la maladie. De plus, connaître le stade de la CBP peut aider les médecins à décider de la prescription de certains médicaments (par exemple, les corticostéroïdes) qui peuvent être efficaces aux premiers stades et moins utiles aux derniers stades.

En revanche, les personnes atteintes de CBP déjà atteintes de cirrhose (ascite, varices ou encéphalopathie hépatique, par exemple) sont présumées avoir une maladie hépatique avancée. Chez ces personnes atteintes de CBP, les études d'imagerie suffisent généralement à exclure les conduits dilatés et une biopsie n'est pas nécessaire pour la stadification de la maladie. Autrement, la présence ou l'absence d'autres symptômes (mis à part la présence de ceux clairement dus aux complications de la cirrhose) n'est pas un guide précis du stade de la CBP lors d'une biopsie du foie. Par exemple, dans une grande série de patients, environ 40% de ceux sans symptômes avaient une cirrhose à la biopsie du foie.

Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive

Les critères pour un diagnostic définitif de la CBP ont été établis dans le but de mener des recherches cliniques, y compris des essais thérapeutiques, sur la maladie. Les critères ont été conçus pour identifier tous les patients atteints de CBP classique et exclure tout patient dont le diagnostic est discutable. Un diagnostic définitif de CBP est établi chez un patient présentant les trois caractéristiques suivantes:

• Tests hépatiques cholestatiques (phosphatase alcaline et ggt supérieurs à l'ALAT et à l'AST)
• AMA positive à un titre supérieur ou égal à 1:40
• Biopsie hépatique diagnostique ou compatible

Progression de la cirrhose biliaire primitive

Le cours de la progression naturelle (l'histoire naturelle) de la CBP peut être divisé en quatre phases cliniques (préclinique, asymptomatique, symptomatique et avancée). De plus, sur la base de notre connaissance des résultats cliniques chez les patients atteints de CBP, des modèles mathématiques ont été développés pour pouvoir prédire le résultat (pronostic) de patients individuels.

Phases cliniques de la cirrhose biliaire primitive

Les quatre phases cliniques séquentielles (symptômes et tests) de la CBP sont les suivantes:

• Préclinique
• Asymptomatique
• Symptomatique
• Avancée

Il est important de réaliser que le temps requis pour passer d'une phase clinique à une autre varie considérablement selon les individus. Sachez également que ces phases cliniques sont différentes des phases pathologiques déterminées par la biopsie du foie. Plus important encore, étant donné que le diagnostic est souvent posé pour la première fois entre 30 et 60 ans et que la progression de la maladie est généralement si lente, la PBC n'entraîne pas une réduction de l'espérance de vie chez tous les patients.

Les phases séquentielles de la progression naturelle de la CBP sans traitement

Phase	Les caractéristiques	Durée
Préclinique	Absence de symptômes Tests hépatiques normaux AMA positif	Mal défini; estimé entre 2 et 10 ans
Asymptomatique	Absence de symptômes Tests hépatiques anormaux AMA positif	Indéterminée chez certains patients; 2 à 20 ans chez les autres
Symptomatique	Symptômes Tests hépatiques anormaux AMA positif	3 à 11 ans
Avancée	Symptômes Complications de la cirrhose et insuffisance hépatique Tests hépatiques anormaux AMA positif	0 à 2 ans sans greffe de foie

Phase préclinique La première phase est caractérisée par la présence d’AMA à un titre supérieur ou égal à 1:40 chez un adulte ne présentant aucune anomalie des tests sanguins hépatiques ni aucun symptôme de maladie hépatique. Cette phase est dite préclinique car il n’ya généralement aucune raison pour que les personnes dans cette phase de la maladie consultent un médecin ou subissent un test de dépistage. De plus, comme les tests de dépistage de l’AMA ne sont pas systématiquement effectués, seul un petit nombre de ces personnes a été identifié. Ainsi, les personnes avec une AMA sans symptômes ni tests sanguins hépatiques anormaux ont été identifiées uniquement à la suite d’études de recherche sur les autoanticorps chez des personnes apparemment en bonne santé.

Cependant, même avec seulement l'AMA positive isolée, ces personnes semblent être atteintes de la CBP. Cette conclusion est basée sur la présence de caractéristiques de diagnostic ou compatibles sur une biopsie du foie et sur les découvertes ou les événements cliniques ultérieurs au cours d'une observation à long terme. Ainsi, plus de 80% des personnes n'ayant qu'une AMA positive développent des tests sanguins hépatiques cholestatiques suivis des symptômes typiques de la CBP.

Après la découverte d'un test AMA positif isolé, le délai avant le développement des tests cholestatiques hépatiques allait de 11 mois à 19 ans. Le temps médian (le moment où 50% des personnes avaient développé des tests de cholestase du foie) était de 5, 6 ans. Au cours des 11 à 24 années d'observation débutant en phase préclinique chez 29 patients, 5 sont décédés. Cependant, aucune des cinq personnes n'est décédée des suites d'une maladie du foie et l'âge médian au décès était de 78 ans.

Phase asymptomatique : Cette phase est caractérisée par une analyse positive de l'AMA et du sang cholestatique chez une personne ne présentant aucun symptôme de maladie du foie. La découverte fortuite d'une phosphatase alcaline élevée est ce qui conduit le plus souvent au diagnostic de CBP dans cette phase. La phosphatase alcaline élevée est généralement découverte après des tests sanguins systématiques ou pour une autre raison clinique.

Les résultats de trois grandes études indiquent que 40% de ces patients asymptomatiques développeront des symptômes de maladie du foie au cours des six prochaines années. De plus, 33% des patients développeront probablement des symptômes entre 6 et 12 ans. Un suivi plus long n'est pas disponible, mais cette phase asymptomatique peut persister indéfiniment chez une minorité de patients atteints de CBP.

Phase symptomatique Cette phase est définie par une AMA positive, des analyses de sang dans le foie anormalement persistantes et la présence de symptômes de CBP. La durée de cette phase chez les patients est également très variable, allant de 3 à 11 ans.

Phase avancée Dans cette phase, les patients symptomatiques développent les complications de la cirrhose et de l'insuffisance progressive du foie. La durée de cette phase varie de mois à 2 ans. Ces patients risquent de mourir s'ils ne subissent pas une greffe de foie réussie.

Prédire La Cirrhose Biliaire Primaire Avec Des Modèles Mathématiques

Les enquêteurs de la clinique Mayo ont effectué des analyses statistiques de nombreuses variables (types de données différents) parmi un grand groupe de patients atteints de CBP suivis pendant de nombreuses années. Ils ont utilisé les résultats pour obtenir une équation mathématique permettant de calculer un score de risque de Mayo (MRS). Il s'avère que le calcul est basé sur les résultats de trois analyses de sang du patient (bilirubine totale, albumine et temps de prothrombine), de l'âge du patient et de la présence d'une rétention de liquide suffisante pour faire gonfler les jambes (œdème) ou abdomen (ascite). Le score de risque de Mayo fournit des informations précises sur le résultat (pronostic) de chaque patient au fil du temps. Il a été validé et est actuellement utilisé pour déterminer quels patients atteints de CBP doivent être placés sur une liste d'attente pour une greffe du foie.

Les médecins peuvent facilement calculer un score de risque Mayo pour leurs patients en consultant le site Internet de la clinique Mayo. Il n'y a pas de frais. Les résultats fournissent une estimation de la survie du patient au cours des prochaines années. Les patients dont l'espérance de vie est estimée à 95% ou moins sur un an répondent aux critères d'inscription minimaux définis par le Réseau unifié de partage d'organes (UNOS) pour les candidats à la transplantation du foie.

Grossesse et cirrhose biliaire primitive

Comme indiqué précédemment, certaines femmes ont des démangeaisons au cours du dernier trimestre de leur grossesse lorsque les niveaux hormonaux des œstrogènes sont élevés. Une minorité de ces femmes peut avoir une prédisposition à développer une CBP ou peut-être même avoir une CBP précoce qui n'a pas encore été diagnostiquée.

Dans la littérature médicale, la grossesse chez les femmes avec un diagnostic établi de CBP n'a pas été rapportée fréquemment. Bien que les premiers rapports suggèrent que le résultat était sous-optimal pour le fœtus et la mère, des rapports ultérieurs ont indiqué que les femmes atteintes de CBP pouvaient accoucher d'un bébé en bonne santé. Cependant, ces femmes peuvent développer des démangeaisons ou une jaunisse au cours du dernier trimestre. Sinon, l'évolution clinique de la CBP n'a pas tendance à s'aggraver ni à s'améliorer pendant la plupart des grossesses. Bien que certains bébés puissent naître plusieurs semaines avant terme, une seule fausse couche a été rapportée. De plus, le risque d'anomalies fœtales ne semble pas augmenter chez les femmes enceintes avant la naissance.

Étant donné que la cirrhose avancée interfère avec le traitement (métabolisme) des hormones sexuelles, il est peu probable qu'une femme présentant une maladie hépatique avancée devienne enceinte. Néanmoins, il est important de savoir que les patientes atteintes de la CBP susceptibles de devenir enceintes ne doivent pas recevoir d'injections de vitamine A car cela pourrait provoquer des anomalies congénitales (voir la section Traitement de la malabsorption des graisses). Le risque que le traitement à l'acide ursodésoxycholique soit nocif pour le fœtus est considéré comme éloigné mais possible, car aucune étude adéquate n'a été réalisée chez la femme enceinte. L'innocuité du traitement à l'acide ursodéoxycholique pris par les mères de la CBP pour leurs nourrissons allaités est inconnue et considérée comme controversée.