Cours de recyclage sur le diabète + Entrevue avec le chercheur William Tamborlane

Comme beaucoup d'entre vous le savent, je suis étudie actuellement pour devenir éducateur certifié en diabète. J'ai donc été ravi d'avoir l'opportunité d'assister au cours avancé de troisième cycle annuel de l'American Diabetes Association à New York le 23 février - une conférence de deux jours et demi qui peut être considérée comme la «petite sœur» du Les grandes sessions scientifiques d'ADA ont lieu chaque été.

Cet événement de troisième cycle accueille seulement quelques centaines de médecins, de pharmaciens, d'éducateurs en diabète, de diététiciens et d'autres professionnels de la santé, comparativement aux plusieurs milliers de participants aux séances scientifiques. Mais il était encore plein d'action avec D-knowledge - se concentrant sur les grandes questions de technologie, les traitements pour le diabète de type 1 et 2 (comme l'exercice, les pompes à insuline et les médicaments de type 2) plutôt que sur les études scientifiques et cliniques .

Vous pourriez appeler cela un cours de recyclage sur les bases de D pour ceux qui l'ont vécu ou étudié pendant un certain temps.

J'ai assisté à des séances sur les nouvelles normes nationales AADE annoncées récemment, ainsi qu'une présentation sur les pompes à insuline et les CGM que j'ai trouvées décevantes, car il s'agissait d'informations de base, plus orientées vers les professionnels de la santé. La technologie. Une autre session a examiné comment mieux utiliser les médicaments oraux et injectables de type 2, et il y a eu une discussion animée sur la façon de convaincre un patient de type 2 réticent d'adopter l'insuline si cela est jugé nécessaire. Ma conclusion de cette session était que les professionnels de la santé pourraient avoir besoin d'être créatifs avec des combinaisons de médicaments par voie orale, mais aussi de mieux expliquer les avantages de l'insuline pour éliminer la stigmatisation qui y est associée. Un moment fort pour moi a été la chance d'interviewer le légendaire endocrinologue Dr William Tamborlane, qui est le chef de l'endocrinologie pédiatrique à l'Université de Yale et le directeur adjoint du Yale Center for Clinical Investigation. Étant donné que Yale est l'un des principaux centres de recherche sur le diabète, le Dr Tamborlane a presque tout vu! Lui et son personnel sont actuellement fortement impliqués dans les essais cliniques à l'interne du pancréas artificiel, en étudiant spécifiquement l'utilisation d'une boucle fermée pendant la nuit chez les patients pédiatriques.

Nous avons parlé de son travail sur l'AP, de ses réflexions sur l'hésitation de la FDA (mais j'espère que ce n'est pas pour longtemps!) d'approuver Medtronic Minimed Veo avec la fonction de suspension à faible teneur en glucose, et les résultats impressionnants des nouvelles études de patch d'insuline qui impliquent l'utilisation de sets de perfusion chauffés pour améliorer l'absorption de l'insuline. Voici ce qu'il avait à dire:

DM) À ce stade de vos recherches sur le système en boucle fermée, quels sont certains des obstacles? Nous savons que vous avez eu beaucoup de succès en démontrant l'efficacité du protocole de fermeture de deux heures (en cas de baisse), mais quelles sont certaines des choses que nous devons encore surmonter?

WT) Je pense que le principal problème reste la sécurité. Une fois que vous avez un système en boucle fermée qui s'allume et s'éteint automatiquement, vous avez d'importants problèmes de sécurité. Le plus grave est de donner trop d'insuline si, pour une raison quelconque, le système ne fonctionnait pas correctement. Il y a un certain nombre de raisons qui pourraient être; principalement ce serait des erreurs de capteur. Nous avons beaucoup de capteurs qui sur-lisent (exagèrent les résultats). Nous avons des problèmes de perte de communication entre le capteur et le récepteur de la pompe avec les algorithmes.

Pour le système Medtronic, il y a un récepteur dans la pompe et l'émetteur du capteur. Donc, l'ordinateur portable que nous utilisons a le récepteur et l'algorithme, puis il indique à la pompe combien d'insuline il faut donner. Cela va donc du capteur à l'ordinateur portable, de l'ordinateur portable à la pompe. En fin de compte, l'algorithme serait dans la pompe. Ce qui se passait était que le capteur envoyait des signaux à l'ordinateur portable que le sucre dans le sang allait monter, et l'ordinateur portable enverrait un message à la pompe à bolus. Lorsque la pompe a reçu ce message, il envoyait un message à l'ordinateur portable disant «Message reçu, insuline administrée». Lorsque nous sommes passés à un système plus récent, la pompe a été retardée en disant à l'ordinateur portable qu'il avait reçu des messages. Donc, si l'ordinateur portable n'entendait rien, il enverrait un autre message, ce qui pourrait causer des problèmes.

Y a-t-il un effet d'empilage parce que l'ordinateur portable envoyait un autre message à la pompe, lui disant de nouveau le bolus?

Droit. L'ordinateur portable n'a pas reçu le bon message au bon moment, alors il ne pensait pas que la pompe se soit branlée. Il y a un certain nombre de problèmes comme celui-là. Nous sentons toujours notre chemin, car il existe de réels problèmes pratiques sur la façon dont un patient pourrait utiliser cela. Nous demandons: comment cela serait-il compliqué? Combien le patient aurait-il besoin de savoir?

Nous devons également savoir s'il existe des moyens d'utiliser le même type de télémétrie à distance que nous utilisons pour les stimulateurs cardiaques dans le pancréas artificiel. De cette façon, nous pouvons effectuer des tests de diagnostic pour s'assurer que les systèmes fonctionnent correctement. Ensuite, bien sûr, nous avons besoin de meilleurs capteurs plus précis. Il y a encore beaucoup de travail à faire.

On parle beaucoup d'utiliser d'autres hormones dans un système en boucle fermée … comme Symlin ou une forme stable de glucagon. Que pensez-vous de l'incorporation de ces hormones et médicaments secondaires?

Nous avons déjà fait deux études sur le pramlintide (Symlin). Dans le premier cas, les patients sont entrés pendant une demi-journée pour faire fonctionner le système. Ils sont venus l'après-midi la veille pour mettre le capteur, calibrer et mettre dans le site de perfusion.Ensuite, nous passons la boucle fermée pendant la nuit afin que le lendemain matin, ils peuvent commencer tout de suite. Le lendemain, ils ont pris pramlintide avant les repas. Parce qu'ils n'avaient pas été exposés auparavant, nous devions utiliser une faible dose de départ, parce que vous obtenez des effets secondaires gastro-intestinaux si vous allez trop haut. Nous ne voulions pas de taux de sucre dans le sang plus bas car ils ne pouvaient pas prendre leurs repas au risque de devenir très nauséeux. De plus, traiter une dépression sur Symlin peut prendre jusqu'à une heure … c'est très dangereux! Avec la façon dont nous avons fait cela, les résultats étaient meilleurs et nous avions des pics plus bas, même si l'insuline était considérablement moindre.

Y a-t-il des jalons dans le futur proche auxquels nous pouvons nous attendre?

Quelque chose qui aura un effet immédiat est d'obtenir l'approbation de la pompe Veo aux États-Unis, et finalement d'obtenir un système qui utilise un algorithme en arrière-plan et qui ne s'active que si vous avez réellement un w w projeté. Vous pouvez fermer la pompe pendant quelques heures sans que le patient le sache, et ne l'alarmez que si le patient est réellement bas.

Dites que vous voulez que le patient soit alerté à 60 mg / dL, mais que l'arrêt est à 90. Si vous êtes à 180 mg / dL et que vous tombez rapidement, et en X nombre de minutes vous ' d arriver à moins de 90 ans, cela couperait la pompe. Vous pourriez continuer à descendre, mais vous pourriez ne pas devenir bas et ne jamais avoir une alarme. Ce serait un grand pas.

(Note de la rédaction: Medtronic travaille déjà sur cette fonction prédictive de suspension à faible teneur en glucose, qui pourrait être dans la prochaine version en attente d'approbation de la FDA.

)

Que pensez-vous de la FDA? le Veo?

Voici où les autorités de réglementation sont un peu mal avisées. Ils craignaient que si vous éteigniez la pompe, votre A1C augmenterait. Il se trouve dans des études sur l'utilisation réelle en Europe et en Australie, c'est seulement pendant la nuit ou le jour où vous dormez que vous auriez une suspension complète de 2 heures. Deuxièmement, le glucose moyen ajouté de l'aplatir à 50 mg / dL au lieu de descendre aux années 40 est erroné. Cela ne va pas ne pas augmenter votre A1C.

De plus, ce n'est pas comme si vous alliez être bas la nuit tous les jours pendant trois mois …

C'est vrai. Mais aussi de l'essai CGM FRDJ, dont j'étais coprésident, l'abaissement de l'A1C était principalement lié à la fréquence d'utilisation du capteur.Si vous l'utilisez tous les jours, vous laissez tomber votre A1C. 5-. 8% si vous êtes un adolescent. La baisse était assez dramatique. Si vous ne l'utilisez que pendant quatre ou cinq jours, vous n'en retirerez pas beaucoup d'avantages. Supposons que vous soyez allé en Europe et que vous ayez votre pompe Veo

.

Tout à coup, vous êtes plus motivé à porter le capteur tous les jours, et si vous portez davantage le capteur, vous auriez les valeurs de capteur

pendant

le jour. La pompe Veo est plus susceptible d'abaisser le taux d'A1C que d'augmenter le taux d'A1C, car cela inciterait les gens à porter le capteur tous les jours.

Quelles ont été vos conclusions jusqu'à présent dans vos recherches avec le kit de perfusion chauffé Insuline? Nous avons réalisé ces études sur les clamps de glucose - une étude de la courbe des temps d'action de l'insuline et de la sensibilité à l'insuline chez les humains - chez des patients sous pompe à insuline. Ils viennent la nuit d'avant, mettent dans un ensemble d'infusion d'Insupatch, et ils sont habituellement étudiés sur deux jours différents, un où nous allumons l'élément chauffant, et un sans lui. Nous vérifions toute la nuit pour que le patient soit environ 100 le lendemain matin. Sans réchauffement, l'action maximale de l'insuline est d'environ deux heures. Nous avons trouvé avec le réchauffement que vous avez une action maximale dans les 90 premières minutes.

Il s'avère également que - à quoi cela nous semble - c'est que vous augmentez réellement la quantité d'insuline qui sort du site sous-cutané, autrement dit la biodisponibilité. Nous absorbons plus d'insuline quand la chaleur est présente.

Ouah! Alors, est-ce que cela «trompe» le corps en lui faisant croire que plus d'insuline est perfusée, alors que ça réchauffe le site de perfusion?

Eh bien, quand l'insuline est assise dans un petit bassin sous la peau, il y a des enzymes qui la décomposent. Alors, que faire si nous avons donné 1. 15 au lieu de 1. 2 unités? Vous obtenez le même pic plus tôt et il se dissipe plus rapidement. Vous découvrez également dans la pratique que vous n'avez pas besoin d'autant d'insuline que vous le pensiez auparavant.

Quel est votre prochain grand objectif de recherche?

Nous sommes toujours confrontés au défi de l'insuline qui ne répond pas assez rapidement aux données du capteur dans le système en boucle fermée. Donc, nous voulons faire des études de clamp avec une nouvelle action d'insuline «ultra-rapide», comme celle développée par Halozyme, comme remède possible. C'est ce sur quoi nous travaillons maintenant. C'est le même objectif - accélérer l'action - mais juste un moyen différent de faire en sorte que l'insuline soit absorbée plus rapidement.

Merci beaucoup au Dr Tamborlane d'avoir partagé ce point de vue et d'avoir étudié les résultats. Continuons à croiser les doigts et les orteils que la FDA aide à faire avancer le rythme de cette recherche, et approuve le Vé 999 bientôt!

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