Personnes atteintes de diabète bloquées en attente d'accès au SGC

Dan Patrick de longue date dans l'Ohio est l'une des nombreuses personnes atteintes de diabète actuellement dans les limbes, en attente de la finalisation de la couverture Medicare du moniteur de glucose continu Dexcom G5 - face à l'incertitude de ne pas pouvoir accéder aux fournitures nécessaires pour le CGM qu'il utilise depuis des années.

Il est coincé dans le purgatoire réglementaire, pour ainsi dire - en attendant que Medicare développe progressivement une politique de couverture CGM, douloureusement lentement et actuellement manque de clarté pour ceux qui ont besoin de réponses dès que possible.

Dan est bien sûr juste l'un des nombreux patients sur Medicare ou près d'avoir 65 ans qui sont confrontés aux mêmes préoccupations.

Alors que la décision de la CMS de couvrir cette technologie qui change la vie est bien sûr un développement positif que beaucoup préconisent depuis des années, les modalités pratiques de sa mise en œuvre sont moins souhaitables. Oui, toutes ces blagues sur "MediScare" sont devenues une réalité que beaucoup ne savent pas comment naviguer.

The Backstory

Pour ceux qui ne sont pas à la hauteur de ce qui se passe, voici le skinny (lourd d'acronymes):

Medicare n'a pas traditionnellement couvert les glucomètres continus (CGM), mais limité décisions au cas par cas par les juges de droit administratif ont permis à certaines personnes handicapées couvertes par Medicare (personnes atteintes de diabète) d'avoir accès au fil des ans. Au cours des dernières années, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont à peu près déclaré qu'ils ne couvriraient pas la CGM à moins qu'il ne soit considéré comme un outil médicalement nécessaire et non comme un dispositif «complémentaire» aux tests de glycémie. .

Cela a changé fin 2016, lorsque la FDA a accordé à Dexcom G5 une «demande de dosage» permettant d'utiliser ce système très précis au lieu d'une pince à doigts pour prendre un dosage d'insuline et prendre d'autres décisions thérapeutiques. Puis, le 12 janvier 2017, le CMS a suivi les traces de la FDA et a émis une décision locale (CMS-1682-R) permettant au Dexcom G5 d'être couvert par Medicare.

A l'heure actuelle, la décision de couverture de Medicare CGM ne s'applique qu'au G5 de Dexcom et n'inclut pas la CGM Medtronic Minimed concurrente sur le marché en raison de résultats moins précis - bien que Medtronic nous indique qu'elle envisage de FDA à un moment donné dans le futur.

Lorsque la décision de Dexcom a été rendue, bon nombre d'entre eux ont célébré, mais en fait, ils n'autorisaient qu'une couverture limitée au cas par cas; il a toutefois noté une politique de couverture nationale ou des détails sur la manière dont cette couverture serait mise en œuvre.Au cours des derniers mois, certains fournisseurs de Medicare ont élaboré des politiques sur la façon dont cela pourrait fonctionner, et de nouveaux codes de facturation pour cette désignation «thérapeutique» ont même été développés en mai, mais jusqu'à présent, CMS n'a pas proposé de couverture nationale.

En conséquence, de nombreuses personnes handicapées qui bénéficiaient déjà d'une couverture ou tentent d'obtenir une couverture CGM se font dire qu'elles ne peuvent pas obtenir les appareils et les fournitures dont elles ont besoin car «rien n'est encore finalisé».

Arrêter les envois Dexcom

Dexcom a dû dire à ses clients sur Medicare qu'ils ne pouvaient pas expédier de fournitures à ces personnes, et à la fin du mois de mai, Liberty Medical a cessé de fournir des fournitures Dexcom CGM à tous ceux sur Medicare en raison de la confusion généralisée.

Les représentants de Dexcom disent que la compagnie est en communication constante avec Medicare à ce sujet et travaille avec l'agence fédérale pour clarifier et adopter une politique qui peut être mise en œuvre à l'échelle nationale. <

"Il est frustrant pour nous et les patients que nous ne puissions pas faire sortir notre produit de ceux qui en ont besoin (sur Medicare)", a déclaré Matt Dolan, vice-président du développement corporatif chez Dexcom. maintenant, mais la mise en œuvre pratique ne se fait pas du jour au lendemain, nous ne restons pas sans rien faire, mais nous travaillons aussi dur que possible pour que tout soit finalisé. »

Dolan dit aussi exaspérant que tout cela, le D -Communauté doit garder à l'esprit que ce processus de couverture SGC Medicare se passe plus rapidement que quiconque aurait deviné. À l'origine, personne ne s'attendait à une décision de Medicare sur la couverture de CGM avant fin 2017 ou même début 2018.

Il aurait peut-être mieux valu que Medicare prenne cette décision de couverture jusqu'à ce qu'ils aient eu le temps d'élaborer des politiques pratiques. pour le sortir …? Au lieu de cela, ce processus dispersé crée un certain chaos.

Et devinez qui est coincé au milieu? Les patients, bien sûr.

Coincé au milieu

Laddie Lindahl au Minnesota est l'une de ces personnes handicapées. Un type de longue date qui blogue à

Test Guess et Go , Laddie a été sur Medicare pour une courte période en 2017 et ressent déjà les effets de ce problème de couverture CGM confus (elle a écrit à ce sujet ici) .

Jusqu'à présent, elle a toujours pu obtenir ses fournitures de Dexcom CGM, mais elle s'inquiète pour l'avenir, et pense également que Dexcom a mal communiqué avec les clients; elle a entendu que beaucoup avaient des réponses différentes.

"Jusqu'à présent, tout ce que je sais à ce sujet est un gâchis", nous a-t-elle dit. "La liste initiale des exigences pour recevoir la couverture CGM était si longue que presque tous ceux qui utilisent l'insuline seraient éligibles. Je m'attends à ce que la prochaine liste d'exigences soit beaucoup plus stricte. "

Une autre personne handicapée dans cette affaire est notre amie de D-blogging Joanne Milo en Californie qui écrit à

The Savvy Diabetic et a fait la lumière sur une nouvelle décision sur cette CGC Medicare problème de couverture récemment. "Le nouvel article indique que si les bénéficiaires de Medicare utilisent leur Dexcom G5 avec un téléphone intelligent, même si cette utilisation s'ajoute à l'utilisation du récepteur fourni avec le système Dexcom G5, toutes les fournitures de CGM seront non couvertes, " elle écrit."… Cette nouvelle restriction semble être conçue pour assurer que la seule CGM couverte par Medicare ne sera pas couverte pour les personnes qui l'utilisent à toutes ses fonctionnalités pour surveiller leur taux de glucose."

Yikes!

Dolan de Dexcom répond à cette préoccupation, affirmant que l'intention n'est clairement pas de limiter l'utilisation des téléphones intelligents par les patients - mais, dès maintenant, c'est ainsi que la politique est formulée et peut être interprétée. Nous pouvons seulement attendre et voir comment les gens de Medicare manipulent ceci aller de l'avant.

L'histoire de Dan

Notre ami Dan Patrick dit: "Je déteste avoir l'air d'un théoricien de la conspiration, mais je suis d'avis que Medicare ne veut pas couvrir les CGM et est essayant de nous ferrouter. Ce n'était pas bien pensé. L'assurance-maladie est trop opaque … Y a-t-il eu une discussion sur le déploiement de ce système? Notre communauté du diabète a-t-elle eu l'occasion de peser avant que la détermination de la couverture locale ait été décidée? La réponse est non. Nous avons affaire à des bureaucrates qui veulent nous dire ce que nous pouvons utiliser par jour. Ils n'ont pas réfléchi à ce qu'il faudrait pour mettre en œuvre cette règle. "

Dan est sur Medicare depuis trois ans maintenant, et presque depuis le début, il se bat continuellement pour que ses fournitures de CGM soient couvertes. Il a commencé à travailler sur un plan Medicare Advantage en mai 2014 avec Humana. À l'origine, il couvrait les capteurs du G4, mais tout a «explosé» pour lui.

Son premier processus d'appel a pris 14 mois, pour obtenir des fournitures de Dexcom G4 telles que des capteurs. Il a franchi trois niveaux d'appel, ce qui nécessite un délai d'attente de 60 jours entre les deux pour permettre à l'une ou l'autre partie de déposer un contre-appel au niveau suivant. À l'époque Humana n'a pas fait appel, alors il a gagné, et tout était couvert pour 2014 et 2015.

Mais en 2016, un distributeur tiers a commencé à utiliser le mauvais code de facturation, donc Medicare ne couvrirait pas les capteurs CGM de Dan. Cela a nécessité une autre série d'appels, uniquement pour les capteurs CGM (sans compter les appels de la bandelette réactive et de la pompe à insuline qu'il devait effectuer séparément, ainsi que son besoin d'un nouvel émetteur G4 nécessitant un autre appel).

Dan dit qu'il a fallu de mars à août pour que CMS décide de couvrir ses capteurs Dexcom en 2016, mais au lieu de couvrir deux ans comme le prescrit le cabinet médical, le plan Advantage a changé la Rx pour courir Dan avait besoin d'une nouvelle couverture de prescription et d'assurance-maladie pour 2017 - mais cela est devenu impossible en janvier lorsque CMS a publié sa décision de couverture locale concernant la couverture du seul modèle Dexcom G5. - les codes de facturation seraient modifiés de sorte que les anciennes fournitures G4 ne seraient plus admissibles.

"Cette nouvelle décision de Medicare a fait sauter tous les appels antérieurs par la fenêtre", dit-il. "Nous commençons à zéro, comme ceux qui ne sont jamais arrivés. C'est dégoutant. "

Dan attend toujours que ses médecins obtiennent les nouveaux codes de facturation spécifiques au G5 - comme la décision de la CMS sur ces nouveaux codes n'a été publiée que le 23 mars, et beaucoup ne savent toujours pas comment ces casse-tête de Medicare les pièces s'emboîtent pour permettre une couverture nationale.Il se prépare à déposer un nouvel appel.

Il est également préoccupé par l'ignorance par Medicare des spécifications de la FDA pour les capteurs Dexcom, en ce sens qu'ils sont approuvés pour une utilisation de 7 jours. Alors que la première partie de la couverture Medicare sur la couverture CGM pointe vers ce délai de "6-7 jours" pour des raisons de sécurité, l'agence ne couvre qu'une boîte par mois, soit 52 capteurs par an, ce qui signifie que chaque année si vous suivez l'usure de 7 jours.

"(Ils) ont simplement annulé les décisions de sécurité de la FDA, et c'est un problème de sécurité documenté! "

À ce jour, Dan n'a pas perdu un appel, mais avec les dernières décisions de Medicare et aucune décision de couverture nationale, il croit que ce n'est qu'une question de temps. Il a écrit sur cette situation sur son blog,

Une tranche de vie avec le diabète

. Le temps est maintenant … Les compagnies d'assurance envoient leurs contrats aux distributeurs de fournitures médicales pendant les mois d'été, ce qui mène à des périodes d'inscription ouvertes qui commencent généralement à l'automne. Donc, en ce moment est un moment critique. Les contrats sont en train d'être conçus et finalisés, et avec toute cette confusion de Medicare CGM, les assureurs et les distributeurs tiers peuvent très bien omettre tout langage concernant la couverture de Dexcom G5.

Effectivement, les CGM de Medicare pourraient ne pas être couverts pour leurs fournitures de Dexcom pour 2018, car il y a tellement de choses dans l'air en ce moment.

Dan a suivi le groupe privé de médaillés de 50 ans Joslin sur Facebook, qui comprend de nombreuses personnes handicapées plus âgées, et dit que beaucoup s'inquiètent de ce qui les attend. Mais malheureusement, trop nombreux ne réalisent probablement pas les obstacles réels qu'ils rencontrent une fois qu'ils atteignent l'âge de l'assurance-maladie.

"Quelqu'un a quelque chose dont j'ai besoin et ne peux pas vivre sans, mais vous regardez tous les tracas que les gens doivent traverser." Pourquoi construisons-nous tous ces labyrinthes qui coûtent de l'argent et en coupent l'accès? ? Le seul choix que nous avons est de se battre. "

Les personnes intéressées à s'engager dans la lutte contre le bon combat sur ce front devraient vérifier les efforts de la FRDJ et de la DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).

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