Diabète Soins dans les foyers de soins: un problème croissant

Si vous ou un proche atteint de diabète vous rendez dans une maison de retraite, nous avons de mauvaises nouvelles: les soins du diabète dans les maisons de retraite constituent en quelque sorte la tempête parfaite.

Tout d'abord, la population vieillit, il y a donc plus de vieux que jamais et leur nombre augmente. La foule des plus de 65 ans représente maintenant 15% de la population. Deuxièmement, les personnes âgées ont des taux élevés de diabète de type 2; en fait, plus d'un quart des Américains de plus de 65 ans souffrent de diabète. Et troisièmement, les améliorations dans les soins du diabète ont augmenté la durée de vie des personnes atteintes de diabète, même si elles ne les laissaient pas toujours dans la meilleure forme. Le résultat?

Une explosion du nombre de patients en maison de retraite atteints de diabète.

Une explosion qui a laissé la communauté médicale en difficulté, les patients et les familles confus et, dans certains cas, les avocats de première instance bavant.

Au dernier recensement, la CDC indique qu'il y a 15 600 foyers de soins infirmiers aux États-Unis, où vivent 1, 4 million de résidents en soins de longue durée (SLD). Les estimations varient, mais un ensemble d'études estime qu'entre 25 et 34% de cette population souffre de diabète, et les experts conviennent que ce pourcentage continuera de croître au cours des prochaines décennies.

C'est une population chère. En 2012, l'année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles, les personnes handicapées dans les établissements de soins de longue durée ont accumulé un coût de 19 $. 6 milliards, ce qui représente plus de 12% du coût médical total du diabète . Les coûts sont si élevés que certaines installations ont commencé à facturer des frais supplémentaires pour la gestion du diabète.

Avec tout cet argent dépensé, vous vous attendriez à de bons résultats, n'est-ce pas? Eh bien … une étude portant sur un examen de dossiers de 14 maisons de soins infirmiers n'a pas permis de trouver un seul patient ayant reçu la norme de soins de base de l'American Diabetes Association (ADA).

Lignes directrices et Drug Recs

Et quelle est cette norme? En février dernier - pour la première fois - l'ADA a publié un énoncé de position détaillé sur les soins du diabète pour les patients âgés dans les établissements de soins de longue durée, de même qu'un comité mixte de la Japan Diabetes Society et du Société japonaise de gériatrie. Des directives cliniques antérieures ont été fournies par les directives de pratique clinique de l'American Medical Directors Association, ainsi que par le travail combiné de l'Association internationale de gérontologie et de gériatrie et du Groupe de travail européen sur le diabète pour les personnes âgées.

Les différentes directives se synchronisent assez bien, mais en prenant les points saillants de l'ADA:

• Les objectifs glycémiques doivent être personnalisés
• Les schémas thérapeutiques simplifiés sont préférables
• Le «régime diabétique» est «obsolète», inefficace, et doit être abandonnée
• L'utilisation de l'insuline à échelle mobile est à éviter

L'ADA n'est pas seule sur cette dernière partie.En fait, l'utilisation de l'insuline à échelle variable a été ajouté aux Critères de la bière de l'American Geriatrics Society (AGS) pour l'utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (oui, c'est une chose). Pourtant, l'ADA

continue de penser haut des insulines basales. En termes d'autres médicaments contre le diabète, le Glyburide est appelé par l'ADA comme étant le pire des sulfonylurées en termes de risque hypo pour une population âgée; Les TZD doivent être évités simplement en raison du nombre de contre-indications et du nombre de comorbidités dans la population; et DPP4 ont été désapprouvés en raison de leur efficacité inférieure - ce qui signifie qu'ils ne fonctionnent tout simplement pas très bien - et ils sont endigués coûteux, pour démarrer.

Qu'en est-il de ce vieux mais bon, Metformin? L'ancienne norme de soin était d'arrêter l'utilisation de la rencontre à l'âge de 80 ans, mais de récentes recherches ont fait réfléchir de nombreux docteurs.

Mais attendez une seconde, quelles sont les cibles de glucose? En fait, c'est là que le diable est dans les détails.

L'hypo-faucheuse

L'ADA n'inspirait aucun conseil: «Le risque d'hypoglycémie est le facteur le plus important dans la détermination des objectifs glycémiques en raison des conséquences catastrophiques dans cette population. "

Eh bien, l'étude d'ACCORD nous a montré qu'essayer trop fort pour apprivoiser le sucre sanguin peut carrément tuer les personnes âgées. Mais ce n'est que la pointe de l'iceberg dans une maison de retraite. Voici un fait effrayant et peu connu: les chutes sont la principale cause de décès chez les personnes âgées, et, bien sûr, une hypo est une bonne recette pour une chute chez un aîné.

Et il y a plus.

Les patients âgés sont en réalité plus susceptibles d'avoir de mauvais hypos que ceux d'entre nous qui sont plus jeunes. Pourquoi? Appelons cela les répliques biologiques du processus de vieillissement normal. Premièrement, la plupart des aînés-personnes handicapées ou non-ont un certain niveau d'insuffisance rénale. Ceci interfère avec le métabolisme des sulfonylurées et de l'insuline, prolongeant leur effet hypoglycémiant, augmentant ainsi le risque hypo. Les aînés présentent également une régulation hormonale ralentie et une contre-régulation, réduisant la réponse normale du corps à un niveau bas. De plus, particulièrement dans un milieu de soins infirmiers, les aînés souffrent d'un appétit et d'un apport alimentaire variables, d'une absorption intestinale ralentie et des effets imprévisibles de la polypharmacie (mot générique désignant l'utilisation concomitante de plusieurs médicaments qui interagissent de façon négative). En fait, les lignes directrices de l'ADA notent que les «prédicteurs les plus forts» de l'hypos sévère sont l'âge avancé, l'hospitalisation récente et la polypharmacie, ce qui correspond à peu près au profil d'un résident typique.

Un peu hors sujet, mais il faut noter que les hypos se présentent différemment chez les personnes âgées. Au lieu du cœur battant, suant, tremblant bas nous jeunes PWDs (et la plupart des infirmières) sont habitués, hypos chez les personnes âgées présentes d'une manière neuroglycopénique avec confusion, délire et vertiges avec peu ou pas de signes physiques jusqu'à l'évanouissement.

Laisse-les simplement?

OK, alors si les dépressions sont si dangereuses, pourquoi ne pas laisser les résidents des maisons de retraite avec des glycémies élevées?Eh bien, cela pourrait être tentant, mais ce cours a aussi ses problèmes. Les hauts chroniques mènent à la déshydratation, aux électrolytes funky, à l'incontinence urinaire et plus encore.

L'ADA se situe donc à mi-chemin, appelant à éviter les dépressions à tout prix, tout en évitant l'hyperglycémie «sévère». Comme pour A1C, ADA appelle moins de 8,5%, mais note que "de nombreuses conditions" dans le patient LTC peuvent interférer avec le test A1C. Dans de nombreux cas, ils disent à peu près «oubliez le A1C» et demandez que le taux de glucose avant le repas atteigne 200, ce qui est acceptable. Pour les patients en fin de vie, l'ADA dit que l'A1C n'a "aucun rôle", et en outre, qu'il n'y a "aucun avantage" du contrôle glycémique du tout, sauf "éviter l'hyperglycémie symptomatique. "

Parlons donc plus de la fin de la vie.

Durée de vie et procès

L'hyperglycémie tue. Ce n'est pas un secret. Mais c'est un processus lent. Cela prend du temps, au moins une demi-douzaine d'années. Combien de temps reste le résident typique d'un établissement de soins de longue durée? Choquant peu. En moyenne, les résidents ne vivent que cinq mois dans un établissement de SLD avant de mourir.

Est-ce mauvais soin qui les tue?

Les avocats veulent que vous le croyiez.

Internet regorge de sites d'information sur les foyers de soins, comme le Nursing Home Abuse Guide (publié par le cabinet d'avocats Paul & Perkins), qui dresse la liste de quelques statistiques sur le diabète et les personnes âgées. Des soins diabétiques inadéquats dans les maisons de retraite peuvent causer la mort prématurée ou des souffrances évitables à un être cher. Si une personne croit que son être cher a été blessé à la suite d'une négligence du personnel de maison de soins infirmiers, ils peuvent être bien servis pour contacter un avocat qualifié sur le dépôt d'une plainte. "

Y a-t-il beaucoup de poursuites judiciaires pour abus de maisons de retraite dans le traitement du diabète? Bien, beaucoup sont classés, probablement en raison du manque de conscience des familles quant à la durée de vie généralement courte après le placement en maison de retraite, mais même un diabète mal traité ne devrait pas tuer quelqu'un rapidement, surtout dans le domaine 2. Pourtant, combien de cas sont gagnés en cour? Pas beaucoup, mais un jury a trouvé une maison de soins infirmiers négligente dans la mort d'un type 2 au Texas cette année. Il est mort un mois après son arrivée. Fait à noter, le personnel ne s'est pas adressé à un orteil infecté avant qu'il ne devienne noir et ne dégage une odeur nauséabonde (ce qui a entraîné une amputation majeure et finalement sa mort). Leur défense était qu'il était gravement malade à l'arrivée avec une grande variété de conditions nécessitant une intervention, mais ils ont perdu.

Le nombre d'affaires réglées hors cour est inconnu.

The Problem Parade

Mais négligence grossière du personnel dans quelques cas mis à part, soyons honnêtes ici: Si vous êtes dans une maison de retraite, vous n'êtes pas en excellente forme, n'est-ce pas? La plupart des patients diabétiques dans les maisons de soins infirmiers ont une foule d'autres problèmes de santé, la plupart ont un certain niveau d'incapacité physique, et beaucoup ont également des problèmes cognitifs. Et en plus de tout cela, comme si cela ne suffisait pas, il n'est pas surprenant que la dépression soit un fléau pour les résidents des foyers de soins.

Les patients sont donc très complexes sur le plan médical et beaucoup d'entre eux ont des capacités d'autosoins limitées. Pendant ce temps, les médecins de soins infirmiers voient rarement des patients et le personnel de ligne est surmené, sous-formé et sous-payé. Et la plupart des installations souffrent d'un fort roulement de personnel. Tout cela met en péril la continuité des soins, sans parler de la qualité, et remet en question la qualité de la mise en œuvre des meilleures directives.

Mais compte tenu de la courte durée de vie, le diabète est-il important dans les derniers chapitres de la vie?

Prioriser le confort

Compte tenu de tous les défis que l'ADA appelle à une approche simple: la qualité de vie restante. Simplement faire tout ce qui est nécessaire pour rendre la vie aussi facile et confortable que possible pendant que ça dure. L'ADA dit que le personnel médical des maisons de soins infirmiers devrait s'efforcer d'améliorer la gestion tout en assurant hypo risque inférieur. En d'autres termes, essayez de marcher une corde raide au milieu du contrôle du glucose. Ou, citant Charles Crecelius, MD, PhD, CMD, FACP, quand il s'agit de contrôle de la glycémie chez les patients âgés dans les maisons de soins infirmiers, "Ne soyez pas paresseux, mais ne soyez pas fou. "

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