Qu'est-ce que le syndrome de douleur chronique? symptômes, traitement, types et causes

Qu'est-ce que la douleur chronique?

L'apparition de la douleur est un symptôme de maladie ou de blessure dans la partie du corps qui ressent la douleur. L’apparition soudaine d’une douleur est appelée douleur aiguë . La douleur aiguë attire l'attention de la personne et l'incite à prendre des mesures pour éviter que la situation ne s'aggrave. Il peut s'agir d'une simple action, telle que le réflexe qui pousse une personne à lever la main d'un poêle chaud, ou encore d'une tâche plus complexe, telle que refroidir, se reposer ou surélever une cheville blessée. De plus, la douleur pourrait inciter la personne à consulter un médecin. La douleur chronique est une douleur qui persiste dans le temps (6 mois ou plus) et résulte généralement de conditions médicales de longue durée (chroniques) ou de lésions corporelles.

La douleur interrompt notre travail, nos loisirs et nos relations avec nos familles. Le confort, c’est-à-dire ne pas avoir mal, est l’un des objectifs de la maladie; le traitement par un professionnel de la santé pour une maladie associée à la douleur chronique est un autre objectif.

Une fois que la cause de la douleur est trouvée et que le traitement approprié est commencé, la douleur peut avoir la fonction utile de maintenir la personne affectée au repos afin que la blessure ou la maladie puisse guérir. Mais si la douleur provient d'une maladie incurable qui ne guérira jamais, la douleur perd son utilité et devient nuisible. Ce type de douleur empêche une personne de faire de l'activité normale et l'inactivité diminue sa force.

Les sources courantes de douleur chronique comprennent les blessures, les maux de tête, les maux de dos, les douleurs articulaires dues à un problème d'arthrite, les douleurs aux sinus, les tendinites ou les blessures dues à une utilisation excessive, comme le syndrome du canal carpien. La douleur chronique fait également partie de nombreux types de cancers avancés. Un certain nombre de symptômes peuvent accompagner la douleur chronique et peuvent même résulter directement de la douleur. Ceux-ci peuvent inclure l'insomnie ou un sommeil de mauvaise qualité, l'irritabilité, la dépression et les changements d'humeur, l'anxiété, la fatigue et la perte d'intérêt pour les activités quotidiennes. La douleur peut déclencher des spasmes musculaires pouvant entraîner des douleurs ou une raideur.

• Pourquoi la douleur peut-elle s'aggraver? Il existe un "phénomène de liquidation" qui provoque une aggravation de la douleur non traitée. Les fibres nerveuses qui transmettent les impulsions douloureuses au cerveau deviennent "entraînées" pour mieux transmettre les signaux de douleur. Tout comme les muscles deviennent plus forts pour le sport avec l'entraînement, les nerfs deviennent plus efficaces pour envoyer des signaux de douleur au cerveau. L'intensité des signaux augmente au-delà de ce qui est nécessaire pour attirer l'attention de la personne concernée. Pour aggraver les choses, le cerveau devient plus sensible à la douleur. La douleur est donc bien pire, même si la blessure ou la maladie ne s’aggrave pas. À ce stade, la douleur peut être qualifiée de douleur chronique. Et ce n'est plus utile en tant que signal de maladie.
• L'objectif du traitement de la douleur: lorsqu'un médecin est consulté, l'objectif du patient et du médecin est de ne plus souffrir de douleur chronique. Le patient veut que la cause de sa douleur soit retrouvée et guérie afin de pouvoir reprendre une vie normale sans avoir besoin de médicaments ni de visites ultérieures chez des professionnels de la santé.
• Traiter la douleur tout au long de la vie: Malheureusement, de nombreuses maladies n'ont pas de traitement curatif connu. Le traitement de maladies telles que le diabète et l'hypertension artérielle dure souvent toute la vie. Dans ces maladies chroniques, comme dans le traitement de la douleur chronique, l'objectif de la personne est de vivre aussi normalement que possible. Parfois, des médicaments sont nécessaires pendant le reste de la vie pour atteindre cet objectif.
• Une vision raisonnable de la dépendance: La douleur chronique n’est pas différente du diabète ou de l’hypertension. Si une personne a besoin de prendre des analgésiques pour le reste de sa vie, on ne devrait pas davantage la qualifier de "toxicomane", plus qu'une personne diabétique qui a besoin d'insuline pour le reste de sa vie. sa vie devrait être dite "accro" à l'insuline.

Qu'est-ce que la douleur somatique générale (douleur du corps externe)?

• Les douleurs de la peau et des muscles sont facilement localisées par le cerveau car ces douleurs sont courantes. Les gens ont ressenti une douleur somatique générale depuis leur enfance, lorsque la personne est tombée ou a été frappée par une personne ou un objet. Normalement, la douleur somatique disparaît en quelques jours.
• Certaines personnes développent une douleur qui ne disparaît jamais. La fibromyalgie et les maux de dos chroniques peuvent appartenir à cette catégorie.
• La douleur somatique générale est souvent traitée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène (Motrin) ou le naproxène (Naprosyn) ou par l'acétaminophène (Tylenol). Parfois, des opioïdes peuvent être nécessaires.

Qu'est-ce que la douleur viscérale (douleur des organes internes)?

La douleur provenant des organes internes est plus difficile à cerner. Les connexions des capteurs de douleur dans les organes internes au cerveau sont moins sophistiquées que les connexions nerveuses de la peau et des muscles. Ainsi, par exemple, des problèmes de vésicule biliaire peuvent causer une douleur à l'épaule droite. La douleur causée par une indigestion acide ou par la constipation est un exemple de douleur viscérale commune et facile à reconnaître. Ces douleurs sont faciles à traiter et s’améliorent rapidement, seules ou avec un traitement utilisant des médicaments en vente libre.

• La douleur provoquée par une pancréatite chronique (une inflammation du pancréas) ou une hépatite chronique active (une inflammation du foie) peut durer longtemps et être difficile à traiter.
• La douleur viscérale des calculs biliaires ou de l'appendicite, par exemple, peut être traitée chirurgicalement. D'autres douleurs viscérales peuvent être traitées avec divers analgésiques non opioïdes. Parfois, les opioïdes peuvent être nécessaires.

Qu'est-ce que la douleur osseuse?

• La douleur dans les os d'une ecchymose ou d'une fracture est temporaire. La douleur due au cancer des os, à l'ostéoporose (ramollissement des os qui apparaît souvent chez les personnes âgées), à l'ostéomyélite (infection des os) ou à l'arthrite (inflammation des articulations) peut durer très longtemps.
• Les douleurs osseuses rongent et palpitent et peuvent nécessiter un traitement de la douleur à long terme. La douleur osseuse liée à la maladie osseuse de Paget peut être traitée avec des bisphosphonates, tels que l'alendronate (Fosamax). Parfois, les AINS (tels que l'ibuprofène) sont utilisés. Parfois, les opioïdes sont nécessaires.

Qu'est-ce que le spasme musculaire (crampes musculaires)?

• Les spasmes musculaires, tels que le charley horse ou les crampes, peuvent causer de fortes douleurs, en particulier dans le dos. Les analgésiques seuls peuvent ne pas être en mesure de résoudre la douleur. Des relaxants musculaires tels que la cyclobenzaprine (Flexeril) ou le baclofène (Lioresal) peuvent être nécessaires pour détendre les muscles.

Causes de douleur chronique, solutions et gestion

Qu'est-ce que la neuropathie périphérique (douleur apparaissant dans les nerfs allant de la tête, du visage, du tronc ou des extrémités à la moelle épinière)?

• En un sens, toute la douleur provient des nerfs parce que les nerfs transmettent des impulsions douloureuses au cerveau. Mais certaines impulsions douloureuses ne proviennent pas des terminaisons nerveuses qui détectent normalement une blessure ou une maladie. Certaines impulsions douloureuses proviennent d'une irritation du nerf sur sa longueur plutôt que de la fin du nerf.
• La sciatique, par exemple, est causée par un pincement du nerf sciatique, qui va de la jambe à la colonne vertébrale. Le pincement a souvent lieu près de la partie inférieure de la colonne vertébrale, mais la douleur est perçue comme provenant des terminaisons nerveuses de la jambe, car le nerf sciatique transmet généralement des émotions de la jambe.
• D'autres exemples de maladies provoquant une neuropathie périphérique ou «douleur nerveuse» sont les disques rompus dans la colonne vertébrale, qui pincent les nerfs, les cancers qui se développent dans les nerfs et provoquent une irritation, ou des infections telles que le zona, qui peuvent irriter les nerfs.
• Les maladies courantes qui causent souvent une neuropathie périphérique sont le diabète et le sida.
• La douleur nerveuse peut être ressentie comme une sensation douloureuse de "picotements". Ce type de douleur nerveuse peut être traité avec des antidépresseurs tricycliques. Une autre douleur nerveuse plus grave peut être décrite comme une sensation électrique aiguë, lancinante. Les anticonvulsivants (médicaments qui traitent les convulsions) peuvent être utilisés pour ce type de douleur nerveuse.
• Certaines douleurs nerveuses sont dues à la perte d'un membre. Le bras ou la jambe amputée a l'impression d'être toujours présente et fait très mal. Ce type de douleur nerveuse, appelée «désafférentation» ou «douleur du membre fantôme», peut être traité avec de la clonidine (Catapres) (un médicament contre l'hypertension artérielle qui soulage également la douleur nerveuse).
• Le zona provoque une infection des terminaisons nerveuses et de la peau à proximité des terminaisons nerveuses. L'application locale de capsaïcine (Zostrix), un médicament contre la douleur en vente libre sous la forme d'une pommade, est parfois utile dans ce cas. De plus, des opioïdes peuvent être nécessaires.
• La prégabaline (Lyrica) est un médicament utilisé pour le traitement de la névralgie post-herpétique et de la neuropathie périphérique diabétique, tandis que la duloxétine (Cymbalta) est approuvée pour le traitement de la neuropathie périphérique diabétique.

Qu'est-ce qu'un problème circulatoire?

• Une mauvaise circulation est souvent une cause de douleur chronique. Une mauvaise circulation sanguine est généralement causée par le tabagisme, le diabète ou diverses maladies auto-immunes (maladies par lesquelles l'organisme fabrique des anticorps qui luttent contre elle-même), telles que le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde.
• Le blocage partiel des artères par des dépôts graisseux appelés plaques (artériosclérose) est également une cause fréquente de mauvaise circulation sanguine. La douleur causée par une mauvaise circulation est due au fait que la partie du corps qui n’obtient pas une bonne circulation sanguine manque d’oxygène et de nourriture. Le manque d'oxygène et de nutrition provoque des dommages à cette partie du corps, et les dégâts provoquent des douleurs.
• La douleur causée par une mauvaise circulation sanguine peut être traitée chirurgicalement pour contourner les artères obstruées par des artères artificielles afin d'améliorer la circulation sanguine. Parfois, cela n’est pas possible et des anticoagulants ou des opioïdes peuvent être nécessaires pour contrôler la douleur.
• La dystrophie sympathique réflexe (DSR), également appelée syndrome douloureux régional complexe (SDRC), est une autre cause fréquente de mauvaise circulation. Il s’agit d’un problème à la fois de circulation et de transmission nerveuse, car une transmission nerveuse douloureuse provoque un rétrécissement des vaisseaux sanguins. Le rétrécissement empêche suffisamment d'oxygène et de nourriture d'atteindre la partie du corps touchée. La DSR peut parfois être traitée par une sympathectomie chirurgicale, une opération destinée à empêcher les impulsions nerveuses de provoquer un rétrécissement des vaisseaux sanguins. Des médicaments non opioïdes, avec ou sans chirurgie, sont souvent nécessaires. Parfois, les opioïdes sont nécessaires.

Quelle est la douleur maux de tête?

• Les maux de tête peuvent être causés par de nombreuses maladies. Il existe plusieurs types de maux de tête, notamment la migraine, les tensions et les maux de tête en grappes. Les maux de tête peuvent également résulter d'une sinusite, d'une névralgie du trijumeau, d'une artérite à cellules géantes ou de tumeurs au cerveau. Le traitement des différents types de maux de tête varie selon le type de mal de tête et la gravité de la douleur. Des médicaments non opioïdes sont souvent utilisés. Mais, dans certains cas, une thérapie aux opioïdes est nécessaire.
• Les migraines sont souvent situées sur un côté de la tête. Ils peuvent être associés à des nausées et des vomissements, à une photophobie (lumière blessant les yeux), à la phonophobie (un bruit blessant aux oreilles) et à des scotomes brillants (lignes parallèles qui vibrent sur les bords des objets, en particulier aux frontières entre les endroits clairs et sombres). Parfois, ces auras apparaissent avant le début de la migraine et avertissent la personne de la migraine. La migraine peut avoir une intensité allant de légère à sévère. Il existe de nombreux médicaments spécifiques pour la migraine. Le sumatriptan (Imitrex) est particulièrement utile pour certaines personnes migraineuses, mais pas pour toutes.
• Les céphalées se produisent en groupes, parfois plusieurs fois par jour, pendant des jours, voire des semaines. De nombreux maux de tête en grappe sont extrêmement douloureux. L'oxygénothérapie peut être utile pour certaines céphalées en grappe.
• La sinusite peut causer des douleurs faciales et est souvent aggravée le matin. La douleur aux sinus peut répondre à un traitement antibiotique avec des décongestionnants. Parfois, une chirurgie des sinus est nécessaire.
• La névralgie du trijumeau est en réalité une neuropathie périphérique (douleur nerveuse) grave. Il survient d'un côté de la tête et du visage et présente un "point de déclenchement", généralement du côté du visage, ce qui provoque une douleur intense au toucher. Les anticonvulsivants (médicaments antiseizure) sont souvent utiles pour traiter ce type de douleur, et des médicaments relaxants musculaires sont également parfois utilisés.

Qu'est-ce que la mesure de la douleur chronique?

L’Organisation mondiale de la santé a une "échelle de douleur" qui caractérise la douleur cancéreuse selon trois niveaux. Les niveaux sont une douleur légère, une douleur modérée et une douleur intense. Ces principes généraux peuvent être appliqués à tous les types de douleur chronique.

• Douleur légère : Une douleur légère est spontanément résolutive. Il disparaît sans traitement ou avec l'utilisation de médicaments en vente libre tels que l'acétaminophène (Tylenol), l'aspirine ou d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il existe une variété d’AINS (par exemple, Motrin, Advil et Aleve). Certains sont disponibles sans ordonnance. Les patients peuvent essayer différents types pour trouver celui qui leur convient le mieux.
• Douleur modérée : Une douleur modérée est pire qu'une douleur légère. Cela interfère avec la fonction. La personne peut ne pas être en mesure d’ignorer la douleur et celle-ci interfère avec les activités de la vie quotidienne, mais elle disparaît après un certain temps et ne revient pas après le traitement. Une douleur modérée peut nécessiter des médicaments plus puissants que l'acétaminophène ou les AINS vendus sans ordonnance. La plupart des AINS, y compris l'ibuprofène (Motrin), se sont révélés aussi efficaces pour soulager la douleur que la codéine. Un professionnel de la santé peut travailler avec le patient pour trouver le type d’AINS, prescrit ou non, qui convient le mieux au patient.
• Douleur intense : Une douleur intense est définie comme une douleur qui interfère avec tout ou partie des activités de la vie quotidienne. La personne peut être confinée au lit ou au fauteuil en raison de la gravité de la douleur. Souvent, cela ne disparaît pas et le traitement doit être continu pendant des jours, des semaines, des mois ou des années. En cas de douleur intense, l’Organisation mondiale de la santé recommande l’utilisation d’opioïdes forts, tels que la morphine, l’oxycodone, l’hydrocodone, l’hydromorphone, la méthadone ou le fentanyl, ainsi que d’autres médicaments (appelés traitements adjuvants) nécessaires à ce type de douleur. Un certain nombre de traitements adjuvants sont décrits dans la section précédente.

Qu'est-ce que la gestion de la douleur chronique?

La plupart des médicaments ont une dose maximale. Habituellement, la dose maximale est celle que vous ne pouvez pas dépasser sans causer de tort au patient. Dans le cas de la plupart des médicaments contre la douleur, prendre plus que la dose maximale n'augmentera pas le soulagement de la douleur, mais pourrait entraîner des effets secondaires toxiques tels que des ulcères d'estomac, des lésions rénales, des lésions du foie, un déséquilibre chimique dans le sang ou la mort.

Les médicaments opioïdes forts sont légèrement différents à cet égard, ce qui est une chance pour les personnes souffrant de douleur intense. Avec les opioïdes forts, la dose dépend de l'intensité de la douleur. Ces médicaments ne doivent pas être mélangés à l'acétaminophène ou à d'autres médicaments non opioïdes lorsqu'ils sont utilisés pour traiter la douleur chronique. Les personnes souffrant de douleurs intenses peuvent prendre de très fortes doses d'opioïdes sans ressentir d'effets secondaires. Certaines personnes souffrant de douleur intense reçoivent des doses si élevées que la même dose serait fatale si elle était prise par une personne qui ne souffrait pas. Chez le patient souffrant de douleur, cette même dose élevée peut contrôler la douleur tout en permettant à la personne d'être suffisamment réveillée pour effectuer ses activités de la vie quotidienne.

Opioïde à action prolongée: le meilleur moyen de traiter la douleur chronique et intense consiste à la maîtriser à tout moment. Pour ce faire, le médecin peut utiliser un opioïde à action prolongée pour maîtriser la douleur et un opioïde à action brève pour gérer les quelques moments de la journée où la douleur se manifeste. Ainsi, si un patient prend de la morphine, il recevra un comprimé à libération lente qui maîtrisera la douleur la plupart du temps, ainsi qu'un comprimé ou un liquide à action brève pour les moments où la douleur se manifestera.

Certains opioïdes ne sont pas recommandés pour la douleur chronique.

• Le démérol (mépéridine), qui est souvent utilisé pour soulager la douleur aiguë après une chirurgie, est un médicament médiocre pour soulager la douleur chronique. Il n’est pas bien absorbé lorsqu’il est pris par la bouche et il provoque une dysphorie (sensation d’être vraiment moche) et des convulsions s’il est utilisé pendant plus de quelques jours.
• Talwin (pentazocine) ne convient pas non plus pour les douleurs chroniques, car il a un effet de plafond. Il existe une dose maximale, après quoi l'augmentation de la dose ne procure aucun soulagement supplémentaire de la douleur. Il provoque également des symptômes de sevrage lorsqu'il est administré à une personne qui prend également un autre opioïde.
• Les médicaments combinés opioïde / acétaminophène ou opioïde / AINS sont acceptables pour un usage à court terme, mais l'acétaminophène est toxique pour les reins et le foie lorsqu'il est utilisé pendant une longue période ou à forte dose. De nombreux AINS sont toxiques pour les reins et l’estomac lorsqu’ils sont pris pendant une longue période ou à des doses élevées.

Quels sont les effets secondaires des opioïdes?

Nausées et vomissements: Ces effets indésirables sont fréquents au début du traitement par les opioïdes. S'ils posent problème, ils peuvent être contrôlés avec des médicaments en vente libre, comme la méclizine (Bonine, Dramamine) ou la diphénhydramine (Benadryl), ou, dans certains cas, par des médicaments sur ordonnance tels que la prochlorpérazine (Compazine) ou l'halopéridol (Haldol). . Les nausées et les vomissements cessent généralement au bout de quelques jours, puis les médicaments antiémétiques (antinausée et vomissements) peuvent être interrompus.

Vertiges: Les vertiges et la somnolence sont fréquents lorsque vous prenez des opioïdes. C'est pourquoi il est recommandé aux patients de ne pas conduire, boire de l'alcool ou faire fonctionner des machines lorsqu'ils prennent des opioïdes. Les personnes souffrant de douleur chronique développent souvent une tolérance à cet effet secondaire des opioïdes et peuvent souvent effectuer toutes les activités normales de la vie quotidienne tout en prenant un traitement par opioïdes.

Constipation: les opioïdes sont toujours la cause de ce problème et la constipation continue de poser problème aussi longtemps que le patient prend des opioïdes. La constipation peut devenir un problème grave si le patient ne la maintient pas sous contrôle. Les selles peuvent être totalement bloquées (impaction fécale) au point où la désimpaction manuelle doit être effectuée. Des médicaments pour ramollir les selles, tels que le docusate, peuvent aider à prévenir ou à soulager la constipation.

Dépendance: Les patients des centres de soins palliatifs craignent de devenir dépendants aux opioïdes. Avec l'hospice, cependant, c'est rarement un problème. Les personnes souffrant de douleur chronique s'inquiètent également de la dépendance, mais il s'avère que pour la plupart des adultes, s'ils n'ont pas déjà un problème d'abus de substances (alcool ou drogue), la dépendance n'est pas un problème, même lorsque les opioïdes sont utilisés de manière prolongée. terme.

• Une étude a été réalisée dans le cadre de laquelle 12 000 personnes non toxicomanes ayant besoin d'opioïdes ont été suivies pour déterminer si elles étaient devenues toxicomanes. Quatre sur 12 000 ont présenté un comportement addictif (moins d'un dixième de 1%).
• En général, les seules personnes qui développent une dépendance après avoir reçu des opioïdes ont déjà eu un problème de dépendance avant que les opioïdes ne soient prescrits pour la douleur. La plupart des gens prennent des opioïdes jusqu'à ce que la douleur disparaisse. Ensuite, ils arrêtent de les prendre car ils ne veulent pas se sentir étourdis ni somnolent. Une fois que la douleur a disparu, les effets secondaires toxiques du vertige et de la somnolence reviennent.
• Toute personne qui prend un médicament simplement pour «se défoncer» manifeste déjà une dépendance et doit cesser immédiatement de prendre des substances addictives, y compris des opioïdes, d'autres drogues addictives et de l'alcool.
• Certaines personnes atteintes de maladies douloureuses réelles sont dépendantes de substances psychotropes. Ils obtiennent des ordonnances à cause de leur maladie réelle. Normalement, le patient arrive à la dose d'opioïdes pour dire au médecin comment il s'en sort avec la douleur et en participant à ses activités quotidiennes. Un patient souffrant de douleur chronique qui n’a pas de dépendance à la médication dira au médecin la vérité sur son aptitude à fonctionner et à faire ce qui doit être fait au quotidien.
• Les toxicomanes mentiront à propos des activités de la vie quotidienne. Le toxicomane affirmera que la douleur est si intense qu’il a besoin d’une dose plus élevée jusqu’à ce qu’il atteigne une dose qui l’endorme la plupart du temps. Ensuite, ils diront au médecin qu'ils vont bien et sont capables de faire toutes les activités dont ils ont besoin.
• La vente de médicaments antidouleur narcotiques à d’autres est un crime fédéral.
• Les membres de la famille devraient discuter de leurs préoccupations avec un professionnel de la santé s’ils soupçonnent le patient d’être dépendant des analgésiques. Lorsqu'un toxicomane a effectivement un syndrome douloureux, le médecin, avec l'aide de la famille, peut être amené à décider de la dose du médicament, sans tenir compte de la dose que le patient jugera préférable. Parfois, chez les personnes fortement dépendantes, les opioïdes ne doivent pas du tout être utilisés. Certaines personnes toxicomanes peuvent être traitées avec des opioïdes si nécessaire, dans la mesure où elles coopèrent étroitement avec le plan de traitement.

Dépression respiratoire: La dépression respiratoire est la complication la plus dangereuse du traitement aux opioïdes. Beaucoup de gens savent que certains toxicomanes prennent de l'héroïne pure ou du fentanyl, puis meurent avec l'aiguille dans le bras parce qu'ils se sont endormis et n'ont pas respiré. Cela se produit à cause d'une énorme surdose chez un patient qui ne souffre pas. La douleur est un puissant stimulateur du centre respiratoire dans le cerveau. Ainsi, si une personne souffre et que le médecin augmente la dose d'opioïdes jusqu'à ce que la douleur soit maîtrisée, puis arrête d'augmenter la dose, le patient ne souffrira pas de dépression respiratoire.

Heureusement pour les personnes souffrant de douleur, de fortes doses d'opioïdes peuvent être utilisées en toute sécurité si elles sont nécessaires pour lutter contre la douleur chronique sévère.

Comment se débarrasser de la douleur chronique

Il n'est pas toujours possible de se débarrasser complètement de la douleur chronique. L’objectif du patient est peut-être simplement de pouvoir accomplir plus d’activités de la vie quotidienne normales qu’auparavant.

• Le médecin peut demander au patient d’évaluer la douleur sur une échelle de 1 à 10.
• Il est également utile d'indiquer s'il est possible d'aller au travail, d'aller faire les courses, de faire de l'exercice, de dormir ou d'avoir des rapports sexuels.
• Parfois, la seule mesure de l'efficacité du traitement est qu'un patient peut faire certaines choses qui n'étaient pas possibles avant le début du traitement. C'est ce que le médecin doit savoir pour prendre des décisions concernant le traitement du patient.
• Si rien ne fonctionne pour soulager la douleur du patient et si le médecin refuse d'utiliser des opioïdes pour contrôler la douleur, envisagez de demander une référence à un spécialiste de la douleur ou à un centre de traitement de la douleur.