Morsure de serpent: apprenez les procédures et le traitement des premiers secours

Snakebite Définition et faits

• Les serpents sont des animaux remarquables qui ont du succès sur terre, en mer, dans les forêts, dans les prairies, dans les lacs et dans les déserts. Malgré leur sinistre réputation, les serpents ont presque toujours plus peur de vous que d’eux. La plupart des serpents n'agissent pas de manière agressive envers les humains sans provocation.
• Les serpents mangent de la viande et attrapent des proies qui incluent des insectes, des oiseaux, des petits mammifères et d’autres reptiles, parfois même d’autres serpents. Seules environ 400 espèces de serpents sur 3000 dans le monde sont venimeuses. Environ 25 espèces de serpents venimeux se trouvent en Amérique du Nord.
• De nombreux serpents tuent leurs proies par constriction. En constriction, un serpent étouffe sa proie en resserrant son emprise autour de la poitrine, empêchant ainsi la respiration de respirer ou provoquant un arrêt cardiaque direct. Les serpents ne tuent pas en écrasant leurs proies. Certains serpents attrapent une proie avec leurs dents puis l’avalent en entier.
• Les serpents ont le sang froid. Ainsi, ils ne peuvent pas augmenter la température de leur corps et restent actifs quand il fait froid dehors. Ils sont les plus actifs à 25-32 C (77-90 F).

La morsure

• Les serpents toxiques injectent du venin à l'aide de glandes salivaires modifiées.
• Au cours de l'envenimation (la piqûre qui injecte du venin ou du poison), le venin passe de la glande à venin par un conduit dans les crocs du serpent, puis dans sa proie.
• Toutes les morsures ne mènent pas à l'envenimation. Les serpents peuvent déterminer s'il faut libérer du venin et quelle quantité libérer. Des "morsures à sec" (une morsure sans injection de venin) surviennent dans environ 25% à 50% des morsures de serpent.
• Cette variation est spécifique à l’espèce avec environ 25% de morsures de vipère et jusqu’à 50% de morsures de serpents coralliens étant «sèches». Le venin de serpent est une combinaison de nombreuses substances ayant des effets variables.
• En termes simples, ces protéines peuvent être divisées en 4 catégories:
  1. Les cytotoxines provoquent des lésions tissulaires locales.
  2. Les hémotoxines provoquent des saignements internes.
  3. Les neurotoxines affectent le système nerveux.
  4. Les cardiotoxines agissent directement sur le coeur.
• Le nombre de morsures et de décès varie considérablement selon les régions géographiques. La déclaration des morsures de serpent n'est pas obligatoire dans de nombreuses régions du monde, ce qui rend difficile la détermination du nombre de morsures. De nombreux articles sont basés sur des modèles de population avec plusieurs hypothèses conduisant à une grande variété de rapports statistiques.
• Les morsures de serpent sont plus courantes dans les régions tropicales et dans les zones principalement agricoles. Dans ces zones, un grand nombre de personnes coexistent avec de nombreux serpents. Aux États-Unis, très peu de décès surviennent chaque année par des morsures de serpent.
• Les gens provoquent des morsures en manipulant ou même en attaquant des serpents dans un grand nombre de cas aux États-Unis.

Symptômes de morsure de serpent

Les morsures de serpents venimeux entraînent une vaste gamme d’effets. Elles vont de simples blessures par perforation à des maladies potentiellement mortelles et à la mort. Les découvertes qui suivent une morsure de serpent venimeuse peuvent être trompeuses. Une victime peut ne pas avoir de symptômes significatifs initiaux, puis développer soudainement des difficultés respiratoires et entrer en état de choc.

Les signes et symptômes de morsures de serpent peuvent être divisés en quelques catégories principales:

• Effets locaux: Ce sont les effets sur la peau et les tissus locaux entourant la zone de la morsure. Les morsures de vipères et de certains cobras ( Naja et autres genres) sont douloureuses et douloureuses. Ils peuvent être gravement enflés et peuvent saigner et se boursoufler. Certains venins de cobra peuvent également tuer les tissus autour du site de la morsure.
• Saignements: Les morsures de vipères et de certains élapidés australiens peuvent modifier le système hématologique de la victime et entraîner des saignements. ce saignement peut être localisé ou diffus. Les organes internes peuvent être impliqués. Une victime peut saigner du site de la morsure ou spontanément de la bouche ou de vieilles blessures. Les saignements non contrôlés peuvent provoquer un choc, voire la mort.
• Effets sur le système nerveux: le Les effets sur le système nerveux peuvent être ressentis localement près de la zone de la morsure ou affecter directement le système nerveux. Le venin des élapides et des serpents de mer peut affecter directement le système nerveux. Les venins de Cobra ( Naja et autres genres) et de mamba ( Dendroaspis ) peuvent agir particulièrement rapidement en arrêtant les muscles respiratoires, entraînant la mort sans traitement. Initialement, les victimes peuvent avoir des problèmes de vision, des difficultés d'élocution et de respiration, ainsi qu'un engourdissement près ou à proximité du site de la morsure.
• Mort musculaire: le venin des vipères de Russell ( Daboia russellii ), des serpents de mer et certains élapidés australiens peuvent directement provoquer la mort musculaire dans de nombreuses régions du corps. La mort musculaire (nécrose) ou une atteinte musculaire distante (rhabdomyolyse) peuvent avoir des effets locaux. Les débris de cellules musculaires mortes peuvent obstruer les reins, qui tentent de filtrer les protéines. Cela peut entraîner une insuffisance rénale.
• Yeux: Les cobras et les ringhals (serpents cobralike d'Afrique) qui crachent peuvent effectivement éjecter leur venin de manière assez précise dans les yeux de leurs victimes, ce qui entraîne une douleur et des lésions oculaires directes.

Cracher morsure de cobra. De nombreuses morsures d'élapide entraînent un léger gonflement local, mais les cobras cracheurs sont connus pour leur volume d'enflure et les dommages qu'ils peuvent causer aux tissus.

Morsure de serpent à sonnettes ( Crotalus atrox ). Les piqûres de crotales peuvent provoquer un gonflement grave, des douleurs et des lésions permanentes des tissus.

Morsure de Copperhead ( Agkistrodon contortrix ). Ces morsures entraînent généralement une douleur et un gonflement locaux, mais entraînent généralement moins de perte de tissu que les morsures de serpent à sonnette.

Morsure de crotale ( Crotalus horridus ). Les piqûres de vipère peuvent provoquer une fuite de cellules sanguines hors des vaisseaux sanguins, même sur des parties du corps éloignées du site de la morsure. Notez les ecchymoses importantes de l'avant-bras et du bras.

Snakebite (Snakebite) Photos

Cracher morsure de cobra. De nombreuses morsures d'élapide entraînent un léger gonflement local, mais les cobras cracheurs sont connus pour leur volume d'enflure et les dommages qu'ils peuvent causer aux tissus. Photographie de Clyde Peeling.

Morsure de serpent à sonnettes ( Crotalus atrox ). Les piqûres de crotales peuvent provoquer un gonflement grave, des douleurs et des lésions permanentes des tissus. Photographie de Clyde Peeling. Cliquez pour agrandir l'image.

Morsure de Copperhead ( Agkistrodon contortrix ). Ces morsures entraînent généralement une douleur et un gonflement locaux, mais entraînent généralement moins de perte de tissu que les morsures de serpent à sonnette. Photographie de Tom Diaz.

Morsure de crotale ( Crotalus horridus ). Les piqûres de vipère peuvent provoquer une fuite de cellules sanguines hors des vaisseaux sanguins, même sur des parties du corps éloignées du site de la morsure. Notez les ecchymoses importantes de l'avant-bras et du bras. Photographie de Clyde Peeling.

Photos de serpents venimeux (toxiques)

Snakebite. King cobra ( Ophiophagus hannah ), un dangereux élapide asiatique et le plus long des serpents venimeux, à environ 4 m (13 pi). Photographie par Joe McDonald.

Snakebite. Le mamba noir ( Dendraspis polylepis ), un élapidé africain extrêmement rapide, volumineux et dangereux. Photographie par Joe McDonald. Cliquez pour agrandir l'image.

Snakebite. Le serpent corail ( Micrurus fulvius ), un élapidé américain timide qui représente très peu de morsures de serpents venimeux aux États-Unis. Reconnaissez-le par cette phrase: "Rouge sur jaune, tuez un type." Photographie par Joe McDonald.

Snakebite. Le serpent de lait ( Lampropeltis triangulum ), un imitateur inoffensif du serpent de corail. "Rouge sur noir, manque de venin", bien que ce vieil adage devienne peu fiable au sud des États-Unis. Photographie par Joe McDonald.

Snakebite. Crotale de diamant (Western Crotalus atrox ), une vipère américaine, avec un hochet vibrant. C'est l'un des serpents les plus dangereux d'Amérique du Nord. Photographie par Joe McDonald.

Snakebite. Crotale à bois ( Crotalus horridus ), vipère américaine, pris dans un bâillement après un grand repas. Photographie par Joe McDonald. Cliquez pour agrandir l'image.

Snakebite. Cottonmouth ou mocassin aquatique ( Agkistrodon piscivore ), vipère américaine qui se trouve habituellement dans ou près de l'eau. Photographie par Joe McDonald.

Snakebite. Copperhead du Nord ( Agkistrodon contortrix ), une vipère américaine. Les morsures de cette espèce ont tendance à être moins graves que les morsures de crotales ou de mocassins d'eau, mais nécessitent tout de même des soins médicaux urgents. Photographie par Joe McDonald.

La plupart des serpents venimeux (humains) aux humains

Deux grandes familles de serpents représentent la plupart des serpents venimeux dangereux pour l'homme.

1. La famille elapid comprend:

• les cobras ( Naja et autres genres) d'Asie et d'Afrique;
• les mambas ( Dendroaspis ) d'Afrique; le krait ( Bungarus ) de l'Asie;
• les serpents coralliens ( Micrurus ) des Amériques; et les élapidés australiens, notamment le taipan côtier ( Oxyuranus scutellatus ),
• les serpents tigre ( Notechis ), le serpent royal ( Pseudechis australis ) et
• adjuvants de mort ( Acanthophis ).
• Les serpents de mer hautement venimeux sont étroitement liés aux élapidés australiens.

Serpents de la famille elapid

King cobra ( Ophiophagus hannah ), un dangereux élapide asiatique et le plus long des serpents venimeux, à environ 4 m (13 pi).

Le mamba noir ( Dendraspis polylepis ), un élapidé africain extrêmement rapide, volumineux et dangereux.

Serpent corail ( Micrurus fulvius ), un élapidé américain timide qui ne représente qu'environ 1% des morsures de serpents venimeux aux États-Unis. Reconnaissez-le par cette phrase: "Rouge sur jaune, tuez un type."

Le serpent de lait ( Lampropeltis triangulum ), un imitateur inoffensif du serpent de corail. "Rouge sur noir, manque de venin", bien que ce vieil adage devienne peu fiable au sud des États-Unis.

2. La famille des vipères comprend:

• les crotales ( crotalus ) (crotales de Western Diamondback et crotales des bois), les mocassins ( Agkistrodon ) et les vipères à tête de lance ( Bothrops ) des Amériques;
• les vipères écaillées ( Echis ) d'Asie et d'Afrique;
• la vipère de Russell ( Daboia russellii ) d'Asie; et
• l'additionneur de bouffées ( Bitis arietans ) et la vipère gabonaise ( Bitis gabonica ) d'Afrique.

Serpents de la famille des vipères

Crotale de diamant ( Western Crotalus atrox ), une vipère américaine, avec un hochet vibrant. C'est l'un des serpents les plus dangereux d'Amérique du Nord.

Crotale à bois ( Crotalus horridus ), vipère américaine, pris dans un bâillement après un grand repas.

Cottonmouth ou mocassin aquatique ( Agkistrodon piscivore ), vipère américaine qui se trouve habituellement dans ou près de l'eau.

Copperhead du Nord ( Agkistrodon contortrix ), une vipère américaine. Les morsures de cette espèce ont tendance à être moins graves que les morsures de crotales ou de mocassins d'eau, mais nécessitent tout de même des soins médicaux urgents.

La plupart des espèces de la famille des serpents les plus répandues et les plus diversifiées, les Colubridés, sont dépourvues de venin dangereux pour l'homme. Toutefois, certaines espèces, notamment le boomslang ( Dispholidus typus ), le brindille ( Thelotornis ), la couleuvre rayée du Japon ( Rhabdophis tigrinus ) et le serpent brun ( Boiga irregularis ), peuvent être dangereuses. Les autres membres de cette famille, notamment les couleuvres rayées, les serpents royaux, les couleuvres obscènes et les coureurs américains, sont inoffensifs pour l'homme.

Diagnostic et complications de morsure de serpent toxiques

Le diagnostic de morsure de serpent est établi en fonction de l'historique de l'événement. L'identification ou la description du serpent peut être utile pour élaborer un plan de traitement, car tous les serpents ne sont pas venimeux et qu'il existe différents types d'antivenins pour différentes espèces de serpents venimeux. Le médecin recherche également des traces de crocs ou un traumatisme local dans la région de la morsure. La douleur et l'enflure accompagnent de nombreuses morsures de serpents, venimeuses ou non.

• Le médecin traite les problèmes de respiration, les chocs et / ou les blessures immédiatement mortelles, même avant la fin du bilan.
• La plaie sera examinée et nettoyée.
• Si un patient présente des symptômes, le médecin enverra probablement des échantillons de sang et d'urine au laboratoire afin de rechercher des signes de saignement, de problèmes de système de coagulation du sang, de problèmes rénaux ou de mort musculaire. Ces problèmes peuvent ne pas être apparents au début, mais peuvent avoir des conséquences désastreuses s'ils sont manqués.
• Le patient est surveillé pour rechercher une aggravation des symptômes sur le site de la plaie, ou une aggravation des symptômes systémiques dans les systèmes respiratoire ou cardiovasculaire.
• Le syndrome des loges est une complication rare des membres très enflés. Les membres sont divisés en compartiments de muscles, de vaisseaux sanguins et de nerfs. Un gonflement important peut couper la circulation sanguine dans un compartiment. Lorsque la circulation est interrompue, le patient présente généralement une douleur et un engourdissement importants. Plus tard, le membre peut devenir blanc et froid. S'il n'est pas traité à temps, il peut être nécessaire d'amputer le membre.

Premiers soins pour une morsure de serpent

Toute victime d'une morsure de serpent devrait se rendre au service des urgences d'un hôpital. L'identification du serpent comme venimeux ou non venimeux ne devrait pas être utilisée comme critère pour savoir s'il faut consulter un médecin. Si quelqu'un peut identifier le type de serpent, un appel au service des urgences aidera le personnel à se préparer à un traitement rapide par antivenin, si nécessaire.

• Une morsure de serpent non venimeux nécessite des soins appropriés. Le patient a besoin d'un rappel du tétanos s'il n'en a pas eu depuis 5 ans.
• Laver la plaie avec de grandes quantités de savon et d’eau. Inspectez la plaie pour des dents cassées ou de la saleté.
• Empêcher une deuxième morsure ou une deuxième victime. N'essayez pas d'attraper le serpent car cela pourrait entraîner d'autres victimes ou morsures. Les serpents peuvent continuer à mordre et à injecter du venin de morsures successives jusqu'à ce qu'ils soient à court de venin.
• Identifiez ou soyez capable de décrire le serpent, mais uniquement si cela peut être fait sans risque significatif de deuxième morsure ou de deuxième victime.
• Transporter rapidement et en toute sécurité la victime vers un centre médical d'urgence.
• Les individus devraient fournir des soins médicaux d’urgence dans les limites de leur formation.
  • Enlevez les objets contraignants de la victime, tels que les bagues ou autres bijoux, qui pourraient couper le flux sanguin si la zone de la morsure se gonfle.
  • Si une personne a été mordue par un élapidé dangereux (par exemple, le krait de mer ou le serpent de mer noir et jaune) et n’a pas d’effets locaux importants sur la plaie, appliquez un système d’immobilisation à pression. Cette technique est principalement utilisée pour les élapidés australiens ou les serpents marins. Enroulez un pansement au niveau du site de la morsure et sur l'extrémité avec une pression permettant d'envelopper une cheville foulée. Immobilisez ensuite l’extrémité avec une attelle, avec les mêmes précautions pour limiter le flux sanguin. Cette technique peut aider à prévenir les effets systémiques du venin mettant la vie en danger, mais peut également aggraver les dommages locaux sur le site de la plaie si des symptômes importants y sont présents.
  • Bien que de nombreuses autorités aient recommandé par le passé d'appliquer une aspiration mécanique (par exemple avec un extracteur Sawyer), il est très peu probable que cela supprime une quantité importante de venin et il est possible que l'aspiration augmente les dommages causés aux tissus locaux. En général, cette technique n'est plus recommandée, mais elle est toujours répertoriée comme technique de traitement dans de nombreuses publications médicales. Si vous décidez d’essayer cette technique, suivez attentivement les instructions.
• Les deux principes directeurs régissant les soins entrent souvent en conflit lors de l'évacuation de zones isolées.
  • Premièrement, la victime devrait se rendre dans un établissement de soins d'urgence le plus rapidement possible, car l'antivenin (médicament destiné à contrer les effets toxiques du venin du serpent) pourrait sauver la vie.
  • Deuxièmement, le membre affecté devrait être utilisé aussi peu que possible pour retarder l'absorption et la circulation du venin.

Un certain nombre de techniques de secourisme anciennes sont tombées en disgrâce. La recherche médicale prend en charge les avertissements suivants:

• Ne pas couper et sucer. Le fait de couper dans le site de la morsure peut endommager les organes sous-jacents, augmenter le risque d’infection, et le fait de sucer sur le site de la morsure n’entraîne pas le retrait du venin.
• N'utilisez PAS de glace. La glace ne désactive pas le venin et peut causer des engelures.
• Ne PAS utiliser d'électrocution. Les chocs ne sont pas efficaces et pourraient causer des brûlures ou des problèmes électriques au cœur.
• Ne pas utiliser d'alcool. L'alcool peut atténuer la douleur, mais il grossit également les vaisseaux sanguins locaux, ce qui peut augmenter l'absorption du venin.
• N'utilisez PAS de tourniquets ou de bandes de constriction. Celles-ci n’ont pas fait la preuve de leur efficacité, pourraient causer une augmentation des lésions tissulaires et pourraient coûter un membre à la victime.

Traitement médical d'urgence pour une morsure de serpent

Le médecin traite en premier lieu les conditions mettant la vie en danger. Une victime qui a de la difficulté à respirer peut avoir besoin d'un tube placé dans sa gorge et d'un respirateur utilisé pour aider à la respiration. Les personnes en état de choc peuvent avoir besoin de liquides intraveineux et éventuellement d'autres médicaments pour maintenir le flux sanguin vers les organes vitaux.

• Si indiqué et disponible pour le type spécifique de serpent, le médecin envisagera d'administrer un antivenin aux victimes présentant des symptômes importants. Cette thérapie peut sauver des vies ou des membres. L'administration d'un antivenin est une décision difficile, car celui-ci peut avoir des effets secondaires importants, notamment des réactions allergiques, voire un choc anaphylactique, un choc pouvant mettre la vie en danger et nécessitant un traitement médical immédiat à l'épinéphrine et à d'autres médicaments. Cependant, le traitement antivenin est toujours le traitement de choix, mais le médecin et le patient doivent être conscients des risques.
• Antivenin peut également provoquer une maladie du sérum dans les 5 à 10 jours suivant le traitement. La maladie sérique provoque de la fièvre, des douleurs articulaires, des démangeaisons, un gonflement des ganglions lymphatiques et de la fatigue, mais ne met pas la vie en danger.
• Même les victimes ne présentant pas de symptômes significatifs doivent être surveillées pendant plusieurs heures et certaines personnes doivent être admises à l'hôpital pour une observation nocturne.
• Le médecin nettoie la plaie et cherche des crocs cassés ou de la saleté. Un vaccin contre le tétanos est requis si le patient n'en a pas reçu dans les 5 ans. Certaines plaies peuvent nécessiter des antibiotiques pour prévenir l’infection.
• Le médecin urgentiste peut avoir besoin de consulter un chirurgien s’il existe des signes de syndrome du compartiment. Quoi qu’il en soit, la plupart des cliniciens suggèrent de consulter au plus tôt un chirurgien pour surveiller le patient en cas de développement du syndrome des loges de compartiments. En cas d'échec du traitement avec élévation des membres et des médicaments, le chirurgien peut avoir besoin de percer la peau pour pénétrer dans le compartiment affecté, une procédure appelée fasciotomie. Cette procédure peut soulager le gonflement et la pression accrus des membres, permettant ainsi de sauver le bras ou la jambe.

Une victime de morsure de serpent sortie de l'hôpital devrait immédiatement consulter un médecin si elle présente des symptômes aggravés, en particulier des difficultés respiratoires, un changement d'état mental, des signes de saignement, une douleur ou un gonflement aggravé.

Une personne qui a reçu un traitement antivenimeux contre les morsures de serpent devrait consulter un médecin si des signes de maladie sérique apparaissent (fièvre, douleurs musculaires ou articulaires ou gonflement, urticaire). Cette complication survient généralement dans les 5 à 10 jours suivant l'administration d'antivenin.

Au cours des premières semaines, une victime d'une morsure de serpent (en particulier d'une morsure de serpent à sonnette) doit avertir son médecin de l'incident avant toute opération de routine ou d'urgence. Certains venins de serpent peuvent causer des problèmes de coagulation du sang pendant une semaine ou plus après la morsure.

Pronostic et résultats de Snakebite

Aux États-Unis, la grande majorité des victimes mordues par des serpents venimeux réussissent très bien, mais il peut être difficile de prédire le pronostic dans chaque cas individuel. Malgré le fait que jusqu'à 8 000 morsures par des serpents venimeux puissent se produire, très peu de décès (aux États-Unis) en résultent et la plupart de ces cas mortels ne demandent pas de soins pour une raison ou une autre. Il est rare qu'une personne décède avant d'avoir pu obtenir des soins médicaux aux États-Unis. La majorité des serpents ne sont pas toxiques s'ils mordent. Si une personne est mordue par un serpent non venimeux, elle se rétablira. Les complications possibles d'une morsure non-venimeuse incluent une dent retenue dans les plaies perforantes ou une infection de la plaie (y compris le tétanos). Les serpents ne portent ni ne transmettent la rage.

Une victime très jeune, âgée ou souffrant d'autres maladies peut ne pas tolérer la même quantité de venin aussi bien qu'un adulte en bonne santé. La disponibilité des soins médicaux d'urgence et, plus important encore, de l'antivenin peut affecter le rétablissement de la victime.

Les effets graves du venin peuvent être différés pendant des heures. Une victime qui apparaît initialement bien peut encore devenir très malade. Toutes les victimes éventuellement mordues par un serpent venimeux devraient consulter un médecin sans délai. Plus le patient est soigné rapidement pour une morsure de serpent toxique, meilleur est le pronostic.

Prévenir les morsures de serpent

Le serpent est presque toujours plus effrayé par l'humain que l'humain par le serpent, suppose-t-on, car donner au serpent l'occasion de s'échapper empêche la plupart des morsures. Cependant, la plupart des serpents tenteront de mordre s'ils sont acculés ou effrayés.

• Ne tentez pas de manipuler, capturer ou taquiner des serpents venimeux ou d’identité inconnue. Aux États-Unis, un pourcentage élevé de morsures de serpent se produit lorsque la victime tente de capturer un serpent ou de le manipuler avec négligence.
• Les morsures de serpent sont souvent associées à la consommation d'alcool. La consommation d'alcool peut affaiblir les inhibitions d'une personne, ce qui la rend plus susceptible de tenter d'attraper un serpent. L'alcool diminue également la coordination, augmentant la probabilité d'accident.
• Les individus peuvent aider à prévenir les morsures importantes en portant des bottes lors de leurs randonnées ou en travaillant là où les serpents peuvent vivre. Les pantalons longs peuvent réduire la gravité d'une morsure. Lorsque vous êtes dans un pays de serpents (par exemple, lorsque vous ramassez du bois de chauffage ou des baies), soyez prudent lorsque vous placez vos mains et vos pieds et ne marchez jamais pieds nus.
• Si votre profession ou votre passe-temps vous expose régulièrement à des serpents dangereux, une planification préalable à une éventuelle morsure peut sauver la vie. Étant donné que tous les médecins ne sont pas familiers avec les morsures de serpent et que tous les hôpitaux ne savent pas comment obtenir un antivenin, fournir des informations sur le type de serpent, le type de venin, ainsi que l’achat et l’utilisation d’antivenin peuvent aider le personnel médical à traiter la victime.
• Les centres antipoison locaux auront généralement une liste des établissements locaux dotés d'antivenins. Le numéro de téléphone du centre antipoison national (1-800-222-1222) peut aider à diriger toute personne résidant aux États-Unis vers des installations locales disposant d'un stock d'antivenin approprié.