Résultats rapportés par le patient: l'amour de votre médecin peut-il vous tuer?

Le sujet brûlant de la communauté des patients en ligne et des récentes conférences sur la santé de toutes les tendances est l'importance croissante de la perspective des patients en médecine. En essayant d'amener les médecins à mieux écouter leurs patients, à prendre des décisions conjointes, une grande partie de ce processus se fait attendre depuis longtemps.

Mais il y a une nouvelle tendance étrange et alarmante à l'extrémité de ce sujet qui émerge rapidement, et qui lie la rémunération des médecins à la satisfaction des patients. Est-ce une bonne idée ou une recette pour un désastre? Bien, avant que nous puissions parler de cela, nous devons examiner à la fois la façon traditionnelle dont nos médecins sont payés, et les nouveaux modèles émergents de paiement apparaissant sur la scène depuis l'adoption de la Loi sur les soins de santé abordables.

Pendant des décennies, les services de santé ont été payés pour l'utilisation d'un menu à la carte. Les compagnies d'assurance ont payé des honoraires pré-négociés basés sur chaque élément individuel d'une visite. Supposons que vous ayez participé à votre bilan trimestriel du diabète et à votre vaccin antigrippal annuel. Votre médecin recevrait des honoraires pour combien de minutes il ou elle a passé avec vous (généralement basé sur une mesure de la complexité de la visite), un deuxième frais pour votre test d'A1C, un troisième frais pour le bout du doigt nécessaire pour ce test, un quatrième pour le vaccin contre la grippe, un cinquième pour la seringue, un sixième pour l'infirmière qui l'a donné, et ainsi de suite. Dans le jargon officiel du monde de la santé-argent, à la carte est appelé pay-for-service .

La lenteur du paiement à l'acte

Mais maintenant, au lieu de cette approche à la carte, la plupart des payeurs se tournent vers un modèle de buffet à volonté. Les médecins reçoivent un seul paiement forfaitaire pour tout ce qui se passe lors d'une visite. C'est ce qu'on appelle un paiement groupé.

Pourquoi? Eh bien, les régimes de santé n'aiment pas trop se séparer de leur argent et ils soupçonnent que certains docteurs empilent le paquet avec des frais inutiles. En élaborant un modèle de paiement forfaitaire pour chaque type de visite, ils soutiennent qu'ils maintiennent les coûts à un niveau inférieur. Bien sûr, de nombreux docteurs affirment que les éléments de visites que les plans de santé définissent comme nécessaires et appropriés (et donc remboursés) sont incroyablement inadéquats, mais c'est une histoire pour un autre jour.

Une version du concept groupé est un modèle de gestion de la maladie encore plus large dans lequel un médecin ou une pratique reçoit un forfait annuel pour garder un patient en bonne santé - ce qui ouvre une nouvelle question: Si, comme une compagnie d'assurance, vous voulez utiliser ce modèle, comment savez-vous que vous en avez pour votre argent?

Payer pour la performance

Ainsi, le concept de fee-for-performance . Si l'on prend l'exemple de notre restaurant, un peu plus loin, selon ce modèle, le montant que vous paieriez pour votre repas dépendrait du nombre d'étoiles que recevront les critiques alimentaires.Comme vous pouvez l'imaginer, cette approche est très controversée, avec de bons arguments à faire des deux côtés, mais je suis personnellement contre.

Pourquoi? Eh bien, franchement, je crois que la rémunération à la performance impose un fardeau impossible aux fournisseurs de soins médicaux. C'est bien et bien de dire que nous ne devrions payer que pour le succès, mais ce n'est pas réaliste. La biologie humaine est trop complexe pour garantir le succès, et le comportement humain peut torpiller même les meilleurs plans des médecins les plus intelligents. Je ne peux pas vous dire combien de fois, au cours de la dernière décennie, j'ai vu des patients atteints de diabète sortir totalement de la réserve et changer leur traitement sans en informer leurs médecins. La seule façon de faire fonctionner les honoraires pour la performance est d'institutionnaliser tout le monde et de les forcer tous à suivre leur thérapie.

Et comme cela viole la plupart des articles du Bill of Rights des États-Unis, je n'y suis pas vraiment favorable.

De plus, j'ai d'autres soucis. Face à la perte d'argent sur les patients difficiles à traiter, les médecins libèreront-ils les patients difficiles de leurs soins? Est-ce que les patients qui ne souffrent pas de maladies chroniques, même s'ils sont assurés, doivent se détourner de la pratique après la pratique comme les «chercheurs de stupéfiants»?

Mais, mis à part mon dégoût, si nous adoptons la rémunération à la performance comme norme de facto pour les soins de santé, comment mesurons-nous la performance? Alors que certains défenseurs du système signalent des résultats cliniquement mesurables tels que les repères de l'A1C, de la tension artérielle et des lipides, un groupe de plus en plus exigeant dit que ce n'est pas suffisant, car c'est l'expérience du patient qui compte.

Le rôle des résultats rapportés par les patients dans le remboursement

Nous, les patients, disent ces gens, doivent avoir de bons résultats dans la vie réelle, et pas seulement de bons chiffres. Cela inclut des thérapies qui sont exemptes d'effets secondaires lourds, des interactions respectueuses avec les fournisseurs de soins de santé et un accès rapide et facile aux documents lorsque des problèmes surviennent. Bienvenue dans le rôle (possible) des résultats rapportés par les patients (PRO) dans le remboursement des soins de santé.

Le concept de PRO remonte à 2008 avec la création du PRO Consortium, un partenariat entre 26 des plus grandes sociétés pharmaceutiques, la Food and Drug Administration, l'Agence européenne des médicaments (think FDA pour l'Union européenne

) et les National Institutes of Health. Citant le site Web du Consortium, leur mission était de développer des outils pour mesurer l'expérience du patient dans les essais cliniques, qui examineraient «un ou plusieurs aspects de l'état de santé du patient basé sur l'information recueillie directement du patient, sans interprétation par autres. Les patients fournissent des informations sur l'impact d'une intervention ou d'une thérapie selon leur point de vue. "

Donc PROs a commencé comme rien de plus que de trouver un moyen de mesurer la voix du patient dans les essais cliniques. Mais mettre la science à cette voix l'a transformé en un rugissement. Les PRO vont maintenant au-delà des essais cliniques. Ils commencent à être intégrés dans les modèles de remboursement des payeurs. En fait, si vous êtes sur l'assurance-maladie aujourd'hui et que vous avez besoin d'une chirurgie - et j'espère que vous ne le faites pas - votre satisfaction à l'égard de cette expérience pourrait bien affecter le budget de l'hôpital.Je ne plaisante pas. Les nouveaux bonus «d'achat basés sur la valeur» accordés par Medicare aux hôpitaux sont pondérés à 70% pour la performance clinique et à 30% pour l'expérience du patient. Comment l'expérience est-elle mesurée? Les enquêtes post-congé qui interrogent les patients au sujet de la douleur, de la propreté de la pièce et du fait que les infirmières et les docteurs ont ou non une attitude ou les traitent avec respect.

Que dit la preuve?

Mais en réalité, quelle est l'importance de l'expérience du patient par rapport au résultat? Un patient heureux est-il toujours un patient en bonne santé? Peut être pas. Une équipe de chercheurs de l'UC Davis a constaté que les personnes les plus satisfaites de leurs médecins sont plus susceptibles d'être hospitalisées, d'accumuler plus de dépenses de santé et de médicaments et d'avoir des taux de mortalité plus élevés que les patients moins satisfaits. se soucier. "

WTF?

Le principal auteur de l'étude, le Dr Joshua Fenton, pense que le fait d'être M. Nice Guy n'est pas la meilleure approche pour les médecins. OK, ce sont mes mots, pas le docteur F. Il a même dit quelque chose comme: «Les fournisseurs qui sont trop préoccupés par la satisfaction des patients peuvent aussi ne pas être disposés à soulever des problèmes inconfortables comme le tabagisme, la toxicomanie ou la santé mentale, qui peuvent ensuite ne pas être résolus. "Il pense également que les médecins motivés par la satisfaction du patient peuvent être plus facilement persuadés de commander des tests ou des procédures inutiles sous la pression des patients, et de minimiser les discussions sur les risques afin de répondre aux attentes des patients.

Cette même étude a inspiré le chef de file des médias sociaux, KevinMD, à écrire un éditorial passionné pour mettre le kibosh sur le salaire basé sur la satisfaction. Il pense que c'est une mauvaise médecine, en disant: «Nous avons besoin de plus d'incitations pour faire

moins . Récompenser les médecins pour s'en tenir à des directives cliniques fondées sur des preuves. Soutenez-les pour avoir dit «non» aux patients, au risque d'obtenir des scores de satisfaction inférieurs. Sensibiliser le public au fait que plus de tests peuvent, en fait, être nuisibles. " Il conclut sans ambages:" De combien de données de plus avons-nous besoin avant de réaliser que les soins aux patients et la satisfaction des patients ne peuvent être mélangés? "

Dans le domaine du diabète, je pense que si nous adoptons un modèle de paiement basé sur la satisfaction, nous n'aurons bientôt plus de docs pour prendre soin de nous. Oui, il y a une longue tradition dans la prise en charge du diabète de docs indifférents qui ont fait un mauvais travail en pensant au côté humain de l'équation. Mais le diabète est difficile et parfois un homme dur doit être en charge. Après tout, une patiente à qui son médecin a dit: «Désolé, vous devez renoncer aux grosses gorgées de 72 onces» pourrait bien ne pas être satisfaite de sa visite médicale.

Mais cela signifie-t-il que le salaire du docteur devrait être amarré pour donner le conseil?

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